Đặt vấn đề
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Mặc dù các biện pháp lọc máu đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm BN này vẫn cao hơn gấp 20 – 30 lần so với nhóm dân số chung cùng giới, lứa tuổi và chủng tộc. Tại Việt Nam, từ lâu hầu hết các bệnh nhân BTMGĐC được điều trị thay thế đều lựa chọn phương pháp thận nhân tạo (TNT) chu kỳ và một số ít hơn được ghép thận. Đến đầu những năm 2000, phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú (gọi tắt là lọc màng bụng – LMB) được triển khai áp dụng để điều trị thay thế thận suy tại một số bệnh viện lớn. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy, tương tự như BN thận nhân tạo, BN lọc màng bụng cũng có tỷ lệ tử vong rất cao với khoảng 11% tử vong mỗi năm, trong đó xấp xỉ 50% là do bệnh tim mạch và chủ yếu là các rối loạn thất trái (TT)
1. Tổng quan
1.1. Bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối
Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh thận mạn khi: hoặc là có tổn thương thận ≥ 3 tháng, hoặc là có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2 kéo dài ≥ 3 tháng có kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thận.
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối.
Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh thận mạn khi: hoặc là có tổn thương thận ≥ 3 tháng, hoặc là có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2 kéo dài ≥ 3 tháng có kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thận.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn và suy thận mạn tính
Cơ chế sinh bệnh của bệnh thận mạn được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của thuyết Neprhron nguyên vẹn. Dù cho tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì MLCT giảm 50% so với mức bình thường và làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn. Suy thận mạn tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc vào nguyên nhân, các đợt tiến triển nặng lên của bệnh và chế độ điều trị.
1.1.3. Điều trị bệnh thận mạn
Mục tiêu của điều trị suy thận mạn là làm dừng lại hoặc chậm tốc độ giảm mức lọc cầu thận, sau đó ngăn chặn sự phá hủy thận gây ra bởi những biến cố thêm vào, sau là duy trì dinh dưỡng và hạn chế biến chứng của suy thận mạn và hội chứng ure máu cao.
Các phương pháp có thể sử dụng để điều trị bệnh thận mạn:
- Giảm protein niệu bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin
- Kiểm soát huyết áp chăt chẽ: tình trạng giảm huyết áp (HA) tâm thu / tâm trương <130/80 mmHg có thể làm chậm tiến triển của suy thận.
- Chế độ ăn giảm protein
- Điều trị tăng lipid máu
- Điều trị thiếu máu
- Chỉ định điều trị thay thế thận suy: Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tiến triển đến BTMGĐC và cần điều trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận
1.2. Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
1.2.1. Đại cương về lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu có sử dụng màng bụng của chính người bệnh như một màng lọc bán thấm để đào thải một số sản phẩm của quá trình chuyển hóa các chất, trong đó có ure, creatinin và một số chất điện giải ra ngoài cơ thể.
1.2.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng
Lọc màng bụng là sự trao đổi chất giữa máu của mao mạch màng bụng và dịch lọc trong khoang màng bụng, sự trao đổi này diễn ra qua màng bụng. Các chất tan chuyển động theo các quy luật vật lý: khuếch tán và đối lưu; trong khi nước chuyển động dựa vào chênh lệch áp lực thẩm thấu – được tạo ra bởi các chất thẩm thấu trong dịch lọc.
1.2.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng
Chỉ định trong suy thận (cấp tính và mạn tính giai đoạn cuối), suy tim ứ dịch..
Chống chỉ định tuyệt đối với viêm màng bụng có dính, màng bụng mất khả năng siêu lọc, thoát vị (cơ hoành, rốn, thành bụng) không hồi phục sau phẫu thuật. Chống chỉ định tương đối trong trường hợp viêm đại tràng, viêm ruột, rối loạn tâm thần…
1.2.4. Các phương thức lọc màng bụng
Phương thức liên tục
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
- Lọc màng liên tục bằng máy
Phương thức ngắt quãng
- Lọc màng bụng ngắt quãng
- Lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm
- Lọc màng bụng theo kiểu thủy triều
Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành loại lọc màng bụng liên tục ngoại trú
1.2.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng
- Dịch lọc: Dịch lọc Glucose, Dịch Icodextrin, Dịch lọc chứa amino-acid. Hiện nay tại Việt Nam chưa phổ biến dịch Icodextrin và dịch Aminoacid do giá thành đắt.
- Catheter
- Màng bụng: Màng bụng là bề mặt lọc, bao gồm một tầng đơn độc các tế bào trung biểu mô phủ lên các tạng trong đó có các mạch máu và bạch mạch.
1.2.6. Biến chứng của lọc màng bụng
Biến chứng nhiễm trùng (viêm phúc mạc, nhiễm trùng chân catheter và đường hầm) là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp phải rút catheter khiến bệnh nhân phải chuyển sang phương pháp TNT.
Các biến chứng không nhiễm trùng: đau khi truyền dịch vào, đau khi xả dịch ra, thoát vị, tràn dịch màng phổi, hấp thu Glucose và đái tháo đường, rối loạn lipid máu, mất protein qua dịch lọc, tăng lactate máu, rối loạn điện giải…
