Cập nhật xử trí nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Định Nghĩa Nhiễm Trùng Huyết Và Sốc Nhiễm Trùng

Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát (những tổn thương mô và cơ quan là do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng). Không sử dụng thuật ngữ “nhiễm trùng huyết nặng” vì nhiễm trùng huyết là nặng rồi.
Rối loạn chức năng cơ quan là sự tăng cấp tính ≥ 2 của điểm SOFA do hậu quả của nhiễm trùng. Chấp nhận điểm SOFA nền là 0 nếu không biết bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan trước đó hay không. Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có điểm SOFA bằng 2 có tỉ lệ tử vong 10%.
qSOFA (quick SOFA) gồm thở nhanh ≥ 22 lần / phút, rối loạn tri giác, và huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg là các dấu hiệu có thể đánh giá nhanh tại giường, nếu có, nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết.
Sốc nhiễm trùng là nhiễm trùng huyết có bất thường về tuần hoàn và chuyển hoá/tế bào, có tỉ lệ tử vong hơn 40%, chẩn đoán khi bệnh nhân nhiễm trùng huyết có huyết áp thấp cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) dù đã bù dịch đủ. Đầu năm 2017, Surviving Sepsis Campaign (SSC) công bố khuyến cáo mới về Xử trí bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng 2016 (SSC 2016) [1], sau đây là một số điểm chính của khuyến cáo về hồi sức ban đầu, kháng sinh, dịch truyền, thuốc vận mạch và corticosteroid.

Hồi sức ban đầu

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng là cấp cứu nội khoa, việc điều trị và hồi sức cần được tiến hành ngay (BPS (Best practice statement): khuyến cáo mạnh, không phân loại).
Ở bệnh nhân có giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết, truyền tĩnh mạch dịch tinh thể với liều ít nhất 30ml/kg trong 3 giờ đầu (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).
Sau khi bù dịch ban đầu, nên thường xuyên tái đánh giá tình trạng huyết động để quyết định lượng dịch bù sau đó (BPS).
Nên đánh giá huyết động kỹ hơn (như đánh giá chức năng tim) để xác định loại sốc nếu thăm khám lâm sàng chưa có được chẩn đoán rõ ràng (BPS).
Các thông số động nên được dùng hơn là các thông số tĩnh để dự đoán đáp ứng với bù dịch nếu có sẵn (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Mục tiêu huyết áp trung bình là 65 mmHg ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
Lactate máu tăng là chỉ điểm của giảm tưới máu mô, hồi sức để đưa lactate máu về bình thường là mục tiêu ở các bệnh nhân có tăng lactate máu (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

Kháng sinh (KS)

KS đường tĩnh mạch nên được bắt đầu càng sớm càng tốt trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
Sử dụng theo kinh nghiệm một hoặc nhiều hơn KS phổ rộng để bao phủ hết các tác nhân gây bệnh có thể có (gồm cả vi trùng, nấm, siêu vi) (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
Sử dụng theo kinh nghiệm kháng sinh phổ hẹp chỉ khi đã xác định được tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ (BPS).
Không nên dùng KS toàn thân để dự phòng ở bệnh nhân có tình trạng viêm không do nhiễm trùng (viêm tụy cấp, bỏng) (BPS).
Nên chỉnh liều KS dựa vào dược động, dược lực và tính chất đặc biệt của thuốc (BPS).
Phối hợp KS theo kinh nghiệm có thể chọn hai KS thuộc 2 nhóm khác nhau phù hợp với tác nhân gây bệnh có thể có (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Phối hợp KS không nên xem là điều trị thường qui ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết mà không có sốc (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Không nên thường qui phối hợp KS ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có giảm bạch cầu (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
Nếu dùng kháng sinh phối hợp, nên xuống thang KS bằng cách giảm số loại KS trong vòng vài ngày khi lâm sàng cải thiện và/hoặc có bằng chứng nhiễm trùng đã giảm, áp dụng cho bệnh nhân có kết quả cấy dương tính lẫn âm tính (BPS).
Thời gian dùng KS có thể là 7 – 10 ngày (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Thời gian dùng KS dài hơn ở bệnh nhân đáp ứng chậm, ổ nhiễm không dẫn lưu được, tác nhân gây bệnh là tụ cầu, vài loại nấm và siêu vi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch bao gồm giảm bạch cầu (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Procalcitonin có thể dùng để hỗ trợ việc ngưng KS ở bệnh nhân lúc đầu nghĩ đến nhiễm trùng huyết, nhưng sau đó bằng chứng nhiễm trùng không rõ (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

Bù dịch

Thử nghiệm bù dịch nhanh (fluid challenge technique) vẫn nên tiếp tục khi các thông số huyết động vẫn còn cải thiện (BPS).
Nên chọn dịch tinh thể trong hồi sức ban đầu và duy trì thể tích tuần hoàn sau đó (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
Có thể dùng dịch tinh thể cân bằng hoặc NaCl 0,9% để bù dịch (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Có thể dùng dịch albumin để hồi sức ban đầu và duy trì thể tích tuần hoàn sau đó ở bệnh nhân đã được truyền lượng lớn dịch tinh thể (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Không nên bù dịch bằng dịch hydroxyethyl starches (HES) (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao).
Nên dùng dịch tinh thể hơn là dịch gelatin (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

Thuốc vận mạch

Norepinephrin là thuốc vận mạch được chọn đầu tiên (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
Có thể phối hợp vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình) hoặc epinephrin (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp) với norepinephrin để đạt mục tiêu huyết áp trung bình, hoặc phối hợp với vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) để giảm liều norepinephrin (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình).
Dopamin chỉ dùng như thuốc vận mạch thay thế cho norepinephrin ở nhóm bệnh nhân được chọn lọc kỹ: nguy cơ loạn nhịp thấp, nhịp chậm tương đối hoặc tuyệt đối (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Không nên dùng dopamin liều thấp với mục đích bảo vệ thận (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao).
Nên dùng dobutamin ở bệnh nhân có bằng chứng giảm tưới máu dai dẵng dù đã bù dịch đủ và dùng thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Nên đặt catheter động mạch ở tất cả bệnh nhân dùng thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).

Corticosteroid

Không nên dùng hydrocortison tĩnh mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng đã ổn định huyết động với dịch và thuốc vận mạch. Nếu huyết động chưa ổn định với dịch và thuốc vận mạch, có thể dùng hydrocortison tĩnh mạch 200 mg / ngày (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).