Tổng hợp các thuốc nên cân nhắc ngưng giảm kê đơn đề xuất năm 2018

Việc dùng nhiều thuốc (polypharmacy) được định nghĩa là dùng từ 5 thuốc trở lên trong một ngày.¹

Bài viết tóm tắt các 11 thuốc/nhóm thuốc cần cân nhắc giảm kê đơn được đề xuất trong năm 2018

Thuốc làm mềm phân

Vẫn chưa có bằng chứng nào cho thấy docusate (Colace®) giúp làm mềm phân hoặc ngừa táo bón.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 170 người lớn với chứng táo bón mạn tính được cho dùng 5,1g psyllium (từ mã đề) hoặc 100mg docusate 2 lần/ngày.²Kết quả, psyllium an toàn và vượt trội về tác động trên tần số đi phân, lượng nước trong phân, tổng lượng phân và trên phối hợp các tiêu chí đánh giá khách quan khác đối với bệnh táo bón. So với thời điểm ban đầu, psyllium làm tăng hàm lượng nước trong phân đến 2,33% so với 0,1% của docusate (P=0,007), và khối lượng phân cũng tăng lên ở nhóm dùng psyllium (359,9g so với 271,9g mỗi tuần khi dùng docusate, P=0,005).
Một nghiên cứu được tiến hành ở những bệnh nhân ung thư, so sánh những người được điều trị với phối hợp thuốc nhuận tràng chứa sennoside (từ muồng trâu) và docusate với những người chỉ dùng docusate.³Những bệnh nhân này được theo dõi trong gần 500 ngày. Kết quả là nhóm chỉ dùng senna có nhu động ruột thường xuyên hơn (không có sự khác biệt về số lần đau bụng được báo cáo so với nhóm dùng kết hợp).

Docusate có thể tiếp tục bị lạm dụng và góp phần vào việc dùng nhiều thuốc. Một nghiên cứu đoàn hệ cho thấy rằng 1/3 số bệnh nhân nhập viện khoa nội không sử dụng docusate tại thời điểm nhập viện và xuất viện với toa có docusate.⁴

Kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật nha khoa

Với các thay đổi liên quan đến các hướng dẫn về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong việc ngăn ngừa viêm nội tâm mạc năm 1996,⁵ các bác sĩ nên kê kháng sinh ít đi rất nhiều cho việc dự phòng trước các thủ thuật nha khoa hay làm sạch răng.

Nhiều bệnh nhân vẫn đang được điều trị dự phòng kháng sinh trước khi làm thủ thuật nha khoa vì họ mang khớp giả,⁶ mặc dù không có bằng chứng hỗ trợ thực hành này, gần đây nhất Viện Hàn lâm Chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) và Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (ADA) cũng khuyến cáo không khuyến khích cho việc này;⁷ các tổ chức đã phát triển Bộ tiêu chuẩn sử dụng phù hợp cho nhóm dân số này.⁸ Trong năm 2015, các hướng dẫn của ADA đặc biệt khuyến cáo chống lại thực hành này.⁹ Lời khuyên này có thể không áp dụng cho bệnh nhân ghép tạng và quyết định dùng thuốc trước các thủ thuật nha khoa xâm lấn cũng như lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cần được cân nhắc theo từng trường hợp cụ thể.¹⁰

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Một trong các vấn đề có tiềm năng liên quan đến thuốc ức chế bơm proton (PPI) là sự giảm hấp thu calcium (tăng nguy cơ gãy xương), B₁₂, và sự hấp thu hormon tuyến giáp, tổn thương thận cấp và mạn tính, tăng nguy cơ nhiễm trùng do Clostridium difficile. Tỷ lệ tử vong cũng có thể tăng lên ở người dùng PPI.¹¹

Một số bệnh nhân thực sự cần dùng PPI lâu dài (ví dụ bệnh nhân mắc trào ngược kháng trị, trào ngược liên quan đến xơ cứng bì và bệnh nhân lớn tuổi điều trị bằng NSAID mạn tính). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân khác cũng được kê toa PPI.

PPI thường được kê toa để dự phòng loét do căng thẳng ở bệnh nhân nhập viện nhưng không cần thiết sau khi xuất viện.
Một cách dùng PPI thường gặp khác là trị đau bụng không rõ nguyên nhân; trường hợp này, việc thử ngưng dùng PPI là hợp lý. Dữ liệu về lợi ích so với tác hại của việc ngưng dùng PPI vẫn chưa có kết luận cuối cùng. Một báo cáo tổng kết của Cochrane cho thấy rằng việc giảm kê đơn PPI có thể làm tăng các triệu chứng liên quan đến tiêu hóa trong khi giảm gánh nặng tiền thuốc.¹²

Đã có các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để sẵn sàng hỗ trợ bác sĩ trong việc ngưng giảm kê toa PPI.

Statin trong dự phòng tiên phát

Với việc đưa ra hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) về sử dụng statin vào năm 2013,¹³đã thấy có sự gia tăng đáng kể trong việc sử dụng statin để dự phòng tiên phát, tuy nhiên chỉ có rất ít bằng chứng về lợi ích của statin trong dự phòng tiên phát ở bệnh nhân >75 tuổi.¹⁴^,1⁵

Một nghiên cứu quan sát với quy mô lớn được tiến hành ở những bệnh nhân >75 tuổi cho biết không tìm thấy lợi ích nào trên bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) hoặc tử vong do mọi nguyên nhân ở người lớn tuổi không mắc đái tháo đường từ 75 tuổi trở lên. Ngay cả đối với những người mắc đái tháo đường, không có lợi ích nào được tìm thấy ở những bệnh nhân >85 tuổi.

Chiến dịch “Choosing Wisely” đã đưa ra một tuyên bố về statin ở những người >75 tuổi rằng “không có bằng chứng rõ ràng cho thấy cholesterol cao dẫn đến bệnh về tim hoặc gây tử vong” trong nhóm >75 tuổi này, và một số nghiên cứu khác cho thấy những người có mức cholesterol thấp nhất có nguy cơ tử vong cao nhất. Các statin có thể liên quan đến các triệu chứng về cơ và có thể có tương tác với rất nhiều loại thuốc, làm tăng độc tính ở bệnh nhân lớn tuổi.

Có sự khác biệt về lợi ích của statin đối với dự phòng thứ phát (sau biến cố tim mạch hoặc đột quỵ) so với dự phòng tiên phát. Những rủi ro so với lợi ích trong dự phòng tiên phát là một mối lo ngại đặc biệt ở những bệnh nhân >80 tuổi.

Benzodiazepine/Nhóm thuốc Z

Mất ngủ, một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân lớn tuổi, thường được kiểm soát bằng thuốc, nhưng nên tránh việc sử dụng lâu dài các thuốc nhóm benzodiazepine và “thuốc Z” (zolpidem, zaleplon và eszopiclone).

Ở bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ tích luỹ nhiều tác động phụ và rủi ro là rất lớn. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi đang dùng thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) và cũng có thể dùng benzodiazepine để điều trị chứng mất ngủ do SSRI gây ra. Cả ba nhóm thuốc benzodiazepine, SSRI và Z đều làm tăng nguy cơ té ngã ở người lớn tuổi.¹⁶

Thêm vào đó, việc sử dụng benzodiazepine có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh Alzheimer (AD), khiến việc kê đơn càng cần phải thận trọng hơn.

Khi kê đơn thuốc benzodiazepine, nên đảm bảo chỉ dùng thuốc ngắn hạn. Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng đã sẵn sàng để hỗ trợ việc ngưng giảm kê đơn benzodiazepine.

Thuốc chẹn thụ thể beta

Trong hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ AHA/ACCF năm 2011,¹⁷ thuốc chẹn thụ thể β được khuyến nghị sử dụng trong 3 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim (MI) hoặc hội chứng mạch vành cấp (ACS) ở tất cả các bệnh nhân còn bảo tồn chức năng thất trái (khuyến cáo mức độ I, cấp độbằng chứng B). Ở khuyến cáo mức độ IIa, các hướng dẫn đã đề nghị việc tiếp tục điều trị bằng thuốc chẹn β sau 3 năm ở những bệnh nhân có tiền sử MI hoặc ACS là hợp lý.

Tuy nhiên, các dữ liệu mới nhất đã không cho thấy lợi ích trên tiêu chí tử vong khi dùng thuốc chẹn β kéo dài và đặt câu hỏi về lợi ích tức thời của thuốc chẹn β sau MI hoặc ACS trong thời đại mà các biện pháp tái tưới máu đã trở nên phổ biến.¹⁸^,¹⁹ Hơn nữa, thuốc chẹn thụ thể β không phải thuốc chống tăng huyết áp mạnh và kém hiệu quả hơn so với các lựa chọn điều trị tăng huyết áp khác ở người lớn tuổi.²⁰ Atenolol đặc biệt không hiệu quả trong việc ngăn ngừa các kết cục xấu do tăng huyết áp.²¹

Thuốc trị hen suyễn/ COPD

Nhiều bệnh nhân khó thở được chẩn đoán mắc bệnh hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Khi các triệu chứng của họ không thuyên giảm, họ sẽ được kê nhiều thuốc hơn, liều cao hơn.

Trong một nghiên cứu công bố gần đây, 1/3 số bệnh nhân hiện tại được chẩn đoán hen suyễn có các xét nghiệm hô hấp bình thường (hô hấp ký/ lưu lượng đỉnh) và không có vấn đề gì khi ngưng dùng dần thuốc trị hen.²²

Tỷ lệ chẩn đoán hen không chính xác cao tương tự đã được chỉ ra trong một số nghiên cứu khác trong vài năm qua.²³^,2⁴
Nguyên chân chính trong chẩn đoán sai là do không sử dụng hô hấp ký.

Việc ngưng giảm kê toa ở mảng bệnh nhân này là cần thiết. Một số bệnh nhân hen suyễn hay COPD bị chẩn đoán sai, hoặc bệnh nhân hen suyễn không trong giai đoạn phát bệnh, việc dùng thuốc có thể ngưng dùng dần.

Thuốc kháng muscarinic trong tiểu không tự chủ

Các thuốc kháng muscarinic (darifenacin, fesoterodine, oxybutynin, solifenacin, tolterodine và trospium) có ít lợi ích khi thường được sử dụng trong điều trị chứng tiểu không tự chủ do stress.²⁵

Những loại thuốc này có đặc tính kháng cholinergic mạnh và có thể gây ra tác động phụ lớn, đặc biệt là ở người lớn tuổi; bảng tiêu chí Beers bao gồm nhóm thuốc này không phù hợp dùng ở người lớn tuổi.

Ví dụ oxybutynin đã giải quyết tình trạng tiểu không tự chủ ở 114/1000 bệnh nhân được điều trị, trong khi 63/1000 bệnh nhân ngưng điều trị vì tác động phụ.²⁷

Thuốc ức chế cholinesterase cho bệnh Alzheimer

Đây là một nhóm thuốc khác với lợi ích rất khiêm tốn và nhiều tác động phụ gây khó chịu.

Số người cần điều trị (NNT) cho bất kỳ lợi ích nào ở bệnh nhân sa sút trí tuệ của donepezil (thuốc ức chế cholinesterase được kê toa phổ biến nhất) là 12.²⁷

Điều này có nghĩa cứ mỗi bệnh nhân nhận được những lợi ích khiêm tốn từ thuốc này, thì sẽ có 11 bệnh nhân được điều trị sẽ không hề nhận được lợi ích nào.

Các tác động phụ gây khó chịu của nhóm thuốc này gồm buồn nôn, giảm cảm giác thèm ăn, sụt cân, ngất và tiểu không tự chủ.²⁸^,²⁹ Một số bệnh nhân thậm chí có thể được bắt đầu sử dụng thuốc kháng muscarinic do tiểu không tự chủ do thuốc ức chế kháng cholinesterase mà họ đang dùng gây ra.

Thuốc giãn cơ trị đau lưng

Bằng chứng về lợi ích là không đủ cho việc sử dụng thuốc giãn cơ để điều trị đau thắt lưng bán cấp hoặc mạn tính.³⁰ Nhóm thuốc này gây ra rất nhiều tác động phụ và đặc biệt nguy hiểm ở người lớn tuổi, bằng chứng là thuốc được phân loại vào nhóm có nguy cơ không thích hợp để sử dụng theo tiêu chuẩn Beers. Độc tính tăng lên khi dùng chung với rượu.

Chế phẩm bổ sung

Nhiều bệnh nhân dùng các chế phẩm bổ sung không kê đơn. Trên thực tế, nhiều bác sĩ và y tá sử dụng và khuyên dùng chế phẩm bổ sung.³¹

Bổ sung vitamin là đặc biệt phổ biến, mặc dù không có lợi ích nào được chứng minh trong bệnh tim mạch hoặc trong trường hợp vitamin D phòng ngừa ung thư.³²

Bổ sung calcium cũng không thấy cho thấy lợi ích trên phụ nữ sau mãn kinh.

Trong nghiên cứu lớn nhất đến nay, việc bổ sung calcium và vitamin D làm tăng nhẹ mật độ xương và tần suất sỏi thận nhưng không làm giảm nguy cơ gãy xương³³. Bổ sung calcium có làm ức chế sự hấp thu hormon tuyến giáp.