Giải phẫu khuôn mặt
Giải phẫu khuôn mặt nếu được sắp xếp theo hình đồng tâm chúng ta có và da là lớp ngoài cùng, tiếp theo là cấu trúc mỡ dưới da ( superficial fat), cân mạc cơ nông (SMAS), lớp deep fascia, lớp màng xương (periosteum) . Và ở khoảng giữa những lớp cơ bản đấy sẽ có mạch máu (vessel), dây thần kinh (nerves) cơ mặt ( facial muscles) và hệ thống dây chằng (retaining ligaments). Trong thủ căng chỉ ( thread) và tiêm chất làm đầy ( filler) để đạt hiệu quả tốt giảm thiểu biến chứng và tác dụng phụ chúng ta cần nắm rõ các cấu trúc giải phẫu các tầng ( layer) và đặt tính và sự thay đổi của chúng trong tiến trình lão hóa.
DA (Skin)
về mặt mô học, da bao gồm lớp thượng bì (epidermis) và lớp trung bì (dermis). Lớp trung bì chủ yếu có collagen, sợi đàn hồi và chất nền (ground substance) cấu thành. Dưới lớp thượng bì là lớp trung bì chia làm lớp bì nhú (papillary dermis) và bên dưới lớp đáy (reticular dermis). Lớp bì nhú bao gồm các bó mỏng collagen (collagen bundles), sợi đàn hồi (elastic fibers) nguyên bào sợi và các chất xơ và chất nền (fibrocystic and ground substance) và các yếu tố vi tuần hoàn. Các chất nền (ground substance) được tìm thấy trong lớp trung bì bao gồm mucopolysacarit (mucopolysaccharides), axit hyaluronic và chơndroitin sulphate. Lớp trung bì chủ yếu chứa các bó dày collagen thô và các sợi đàn hồi .
Vấn đề cần quan tâm nữa là sự lão hóa da, lão hóa da là một quá trình phức tạp bao gồm hai yếu tố. Di truyền hay được xác định lão hóa nội sinh và lão hóa do tác động bên ngoài là lão hóa ngoại sinh và tia cực tím là một trong những nguyên nhân chủ yếu.
Mỡ (Fat)
Lớp mỡ dưới da cùng với lớp mạc nông (superficial fascia) là cơ sở tạo khối lượng và đường nét của khuôn mặt. Lớp mỡ dưới da (subcutaneous fat) được quan sát thấy nó được phân chia với lớp lớp cân mạc nông (superficial fascia) trong đó có lớp bề mặt – superficial layer và lớp sâu – deep layer nhờ lớp cân cơ ( SMAS ).
Lớp mỡ nông dưới da (superficial fat) được chia ra và giới hạn nhờ dạng thành vách ngăn sợi (fibrous septa) giữa lớp SMAS và trung bì, nó tồn tại như một lớp liên tục (continuous layer). Mỡ phân bố dày đặt ở các vị trí như má (cheek), rãnh mũi má (nasolabial fold), hàm (jaw), phần cổ trước anterior neckandpre mental areas
Lớp mỡ sâu (deep layer ) nằm dưới lớp SMAS. cùng được giới hạn bởi vách ngăn sợi (fibrous septa). Không giống như lớp mỡ bề mặt. nó không liên tục (discontinuous) và có mật độ cao nhất ở vùng thái dương (temporal) quanh mắt (peri ocular), má trước giữa (anterior and middle cheek) và phần dưới cằm (sub mental areas).
Khi lão hóa tiến triển, những thay đổi trong hai lớp mỡ này khác nhau. Lớp mỡ bề mặt sẽ suy giảm về thể tích bởi sự giảm mạch máu (decreased vascularity) trong khi lớp mỡ sâu sẽ tăng tích tụ mỡ
Cân mạc nông (Superficial Fascia,Superficial Muscular Aponeurotic System lớp cân CO-SMAS)
Một lớp cân cơ trên khuôn mặt được gọi là lớp SMAS, trước đây người ta cho rằng lớp SMAS một mạng lưới những sợi cơ (tibrosubmuscular network) giữa mỡ dưới da (sudermalfat ) và các nhánh thần kinh mặt (facial nerve branches) nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy lớp SMAS có một số lớp đến tận cả lớp cơ mặt (facial muscle). Dây thần kinh mặt (facial nerve) nằm ở phần dưới của SMAS và ở phần bên của khuôn mặt (lateral part). Nằm ở phần dưới của SMAS, nó thâm nhập vào cơ mặt (facial muscle) và thông qua phần deep Isyer ở phần trung tâm(central part) của khuôn mặt. Tại sao lớp SMAS lại nắm giữ vai trò quan trọng vì nó đóng vai trò liên kết gắn với các cấu trúc khác như da mặt (facial skin), lớp mỡ ( fat) và nối với phần cơ bám cổ (platysma).
Trong vùng tuyến mang tai (parotid gland ) và vùng cơ cắn (masseter muscle ) SMAS dày và đồng đều và mảnh dần về phía vùng má trước (anterior cheek region ). Tại vùng thái dương đỉnh (temporoparietal region) nó được gọi là mạc thái dương (temporoparietal fascia) và tại phần da đầu (scalp) được gọi là lớp cân (galea aponeurotica)
Deep Facial Fascia
SMAS và mạc thái dương (temporoparietal fascia) đi vào là lớp deep fasica. Tại khu vực thái dương (temporal region) đi vào sâu hơn nữa chúng ta có cân mạc thái dương sâu (deep temporal fascia) và phân ra làm 2 lớp nữa là lớp nông và lớp sâu (superficial and deep layers)
Trong khu vực dưới cung gò má (zygomatic arch) chúng ta có cơ cắn (master muscle) ở sâu hơn và dây thần kinh mặt (facial nerve) hệ thống động mạch, tĩnh mạch mặt (facial artery and vein) và ống tuyến mang tai (parotid duct) lớp cân này tồn tại như một lớp màng mỏng (thin translucent layer) được gọi là parotid masseteric fascia
Khi thực hiện giải phẫu (dissection ) lớp cân mạc deep temporal fascia and parotido masseteric fascia chúng ta có thể xác định rõ cấu trúc sâu deep facial structures. Các nhánh thần kinh mặt (facial nerve branches) đi dọc theo bề mặt của hệ thống động mạch và tĩnh mạch mặt (facial artery and vein) ống tuyến mang tai (parotid duct) và các túi mỡ má (buccal fat pad) cho đến các cơ sâu – deep facial mimetic muscle của khuôn mặt.
Dây chằng (The Retaining Liganiens)
Hệ thống dây chằng thật bắt đầu từ dcep structures cho đến lớp trung bì (dermis) nó là dạng mô sợi kéo dài dây chằng kết nối aponeurotic condensations of fibrous tissue. Nó duy trì cấu trúc của lớp mỡ và kết nối mô da với mô sâu. Có hai loại dây chằng thật là true và false.
Dây chằng kết nối và bảo trì nội tại bằng các dải sợi ngắn và chắc (short and stout fibrous bảnd) kéo dài từ màng xương (periosteum) cho đến lớp trung bì (dermis) và được chia thành bốn vùng: (orbital), xương gò má (zygomatic), vùng xương hàm (mandibular), gò má- hàm trên (buccal-maxillary)
Dây chằng cố định Caustic hoạt động giống như các tấm velcro(sheets of velero) để bảo đảm sự phát triển bề mặt (SMAS) đến tận vùng deep fascia và để ngăn chặn sự tuột xuống của lực hấp dẫn(gravitational descent). Có 3 vị trí mà dây chằng rộng ra đó là vùng cơ bám da cổ (platysma auricular), cơ cắn (masseteric) và phần má (buccal maxillary)
Khi còn trẻ hệ thống dây chằng có xu hướng co bóp để giữ rất chặt cho các mô mềm bám chắc vào khung xương và cấu trúc sâu . Nhưng khi trái qua tuổi tác hệ thống dây chằng dần bị giãn chùng đi đồng thời cấu trúc sợi dermal elastosis ở lớp trung bì cũng lỏng lẻo, thêm phần mỡ sâu tăng sinh tích tụ ở lớp deep compartment và nó có chiều hưởng chảy xệ xuống.
Những thay đổi do lão hóa này có thể xảy ra vì một số lý do: 1.Ảnh hưởng của trọng lực lên mô mềm dẫn đến sự chảy xệ của chúng trên khung xương mặt (constant effect of gravity on soft tissue results in their sagging over the facial skeleton) 2.Tổn thương do ánh nắng mặt trời (sun damage to skin). 3.Thay đổi nội tiết tố ở phụ nữ trong thời kỳ mãn kinh (hormonal changes in women around menopause) 4. Giảm lưu lượng máu liên quan đến lão hóa (decreased skin blood How associated with aging ) 5. Tăng cân do làm chậm quá trình trao đổi chất và lắng đọng chất béo ở các vùng trên cơ thể được gọi là ‘depots’ (weight gain due to slow down of metabolism and fat deposition in regions of body called ’depots’) 6. Sự lỏng lẻo cấu trúc và giãn chùng của dây chằng (fascial and ligament laxity). 7 sự co rút các mô tuyến (tuyến nước bọt) – Shrinkage of glandular tissue( Sail vary glands 8. Tái hấp thu xương (Skeletal resoiption)
Tóm lại những điểm lưu ý trong trong làm thủ thuật tạo hình vùng mặt chống lại sự lão hóa đó là những kỹ thuật giúp chúng ta phục hồi thay đổi thể tích xương, thay đổi lượng mỡ và xử lý vấn đề chảy xệ.
Mục tiêu
- Phục hồi không gian của mô mỡ
- Phục hồi lớp SMAS và hệ thống dây chằng retaing ligament
- Phục hồi độ đàn hồi và khắc phục đúng cách lượng da thừa
Tiêm chất làm đầy (filler) vào lớp trung bì được sử dụng rộng rãi để tăng thể tích và làm mờ các đường nét mấp mô , nếp gấp của khuôn mặt lão hóa . làm đầy đặn tạo đường nét khuôn mặt. Tiếp theo là kỹ thuật luồng chỉ PDO để khắc phục việc tiêu giảm mô mềm, tái hấp thu xương (bone resoiption) và các biểu hiện của sự chảy xệ (sagging).
Quả thật trong quá khứ, người ta cho rằng việc căng da mặt được thực hiện chỉ đơn giản là nâng làn da chảy xệ thay vì làm nỗ lực cải thiện hài hòa hình dạng khuôn mặt. Tuy nhiên, chúng tôi thấy rằng quá trình lão hóa không chỉ biểu hiện sự chảy xệ của da, nó không chì bao gồm lão hóa ở các mô mềm mà còn cả khung xương của khuôn mặt. Để có kết quả tốt sau khi thực hiện trẻ hóa da mặt (facial rejuvenation) chúng ta cần phải hiểu cấu trúc giải phẫu và ảnh hưởng của quá trình lão hóa. Tất nhiên tốc độ và biểu hiện của những thay đổi này xảy ra theo nhiều cách khác nhau vì vậy mà các quy trình, phát đồ cần phải được thiết kế khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân.
Sự thay đổi về kết cấu của da (textural changes of the skin) bắt đầu bằng những biểu hiện nếp nhăn mà trong đó là các nếp nhăn li ti (wrinkle) và theo thời gian các đường nét, rãnh nhăn sẽ càng nhiều và rõ hơn. Các biểu hiện của co thắt cơ mặt, tạo thành những đường được gọi là (mimetic lines) nó hình thành từ các cơ co thắt cơ lặp đi lặp lại làm cho các đường biểu hiện trên khuôn mặt mở rộng vào sâu đến lớp trung bì, tạo ra các nếp nhăn trên da (skin furrow), chồng lên tạo thành các rãnh nhăn (skin fold).
Trên phương diện lâm sàng, điều quan trọng là chúng ta phải phân biệt các đường nét trên khuôn mặt vốn có và các nếp nhăn trên da với các rãnh nhăn mác phải trên da về mức độ và bản chất, về hệ biểu cảm, các tuyến trên mặt và các nếp nhăn trên da chúng ta
có thể xử lý tốt với liệu pháp đa phương thức (multi modality therapy) như tiêm chất làm đầy, botulinum toxin và tái tạo bề mặt bảng laser (laser resurfacing) các loại ánh sáng và một số ứng dụng khác. Trong khi các thủ thuật nâng xóa nếp nhăn vùng chân mày (brow lift), tạo hình thẩm mỹ vùng mi mắt (blepharoplasty) nâng cơ mặt (face lift) ..vv.. sẽ đòi hỏi kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ ngoại khoa (surgical tightening procedure)
Chúng ta có thể lựa chọn phương pháp phù hợp dựa vào sức kéo của dây chằng. Nếu dây chằng đạt khả năng kéo mô mạnh sẽ khó hơn nếu chúng ta chọn liệu pháp tiêm chất làm đầy để làm đầy toàn bộ thể tích vùng dưới da. Đối với trường hợp này có thể kết hợp kỹ thuật tạo khoảng (tunneling) nhiệm vụ của chúng ta là tạo khoảng thể tích đúng bằng lượng cần điều chỉnh. Mặt khác, do dây chằng bị nới lỏng theo tuổi tác, việc đào hầm như vậy có thể làm suy yếu hoạt động của dây chằng và gây ra sự lệch lạc nghiêm trọng của các mô vì vậy đừng tạo khoảng quá mức trong trường hợp này.
Đặt biệt nếu lựa chọn liệu pháp chỉ trong căng da sẽ giúp nó như trở thành trụ cột kết nối giữa dây chằng (ligament) và fasica . Nó có thể hỗ trợ da chảy xệ khi căng da bằng những sợi cụ thể, có tính gia cố và là điểm cố định có thể nâng cấu trúc của da và mô mềm lên vị trí tốt nhất. Điều quan trọng là kéo theo hưởng vector. Để làm điều này, da được kéo theo hướng nâng, được thực hiện trên vùng được đánh dấu thiết kế và định hình sẵn trước. Và một điều quan trọng cũng nên hết sức lưu ý về giải phẫu (anatomy) một cách cụ thể nhất dù làm filler làm đầy hay căng chỉ.
Vị trí cần chú ý khi tiêm filler
- Da dày (thick skin)
- Mạch máu dưới da (subeutanesous artery): động mạch trên ổ mắt (supraorbital artery), động mạch trên ròng rọc (suprấtrochlear artery), động mạch mũi bên (lateral nasal branch of facial artery), động mạch mũi lưng (dorsal nasal artery)
- Vùng biệt lập (Isolated area)
- Các động mạch thoát ra từ lỗ xương sọ (vesselsof foramen notch)
Chú ý khi thực hiện chỉ nâng cơ
- Mạch máu: Động mạch thái dương nông (superficial temporal artery) nhánh trán (frontal branch), nhánh gò má – ổ mắt (zygomaticoorbital branch), động mạch ngang mặt (transverse facial artery)
- Thần kinh: facial nerve temporal, xygomatic, buccal, marginal mandibylar branch
- ống tuyến mang tai (parotic duct)
