FILLER, CĂNG CHỈ ĐIỀU CHỈNH KHUÔN MẶT. CÁC ĐIỂM LƯU Ý (CHECKPOINTS) CỦA TỔ CHỨC MÔ MỀM

Layer Scalp Forehead Temple Lateral Cheek Anterior Cheek

Lợi ích của phẫu thuật căng da mặt (Facelift surgery) như sau:
• Làm đầy thể tích thiếu hụt
• Cải thiện rãnh mũi má (rãnh cười )
• Nâng gò má (enhances cheekbones)
• Làm săn chắc da
• Cải thiện nếp nhăn

Da (Skin)

Chương này cần chúng ta hiểu cặn kẽ hơn về các khái niệm như nguyên bào sợi dạng hoạt động (fibroblast), collagen và chất nền ngoại bào (ECM) ở lớp trung bì. Quá trình lão hóa diễn ra bởi nhiều nguyên nhân nhưng khi mà số lượng các sợi đàn hồi giảm, collagen và thành phần giữ ẩm (moisture retension) cũng mất dần đi. Phần trung bì mỏng đi và đàn hồi kém hơn gây xuất hiện nếp nhăn /rãnh hằn (wrinkle/fine lines,) sự chảy xệ của các mô da xảy ra do sự suy yếu và teo các mô nâng đỡ da. Mức độ chảy xệ khác nhau tùy thuộc vào vị trí và mức độ bám da của hệ thống dây chằng và xuất hiện biểu hiện rãnh nhăn (fold)

Theo thời gian lão hóa sẽ diễn ra theo cơ chế lão hóa nội tại (Intrinsic aging) và lão hóa ngoại sinh (Extrinsic aging). Lão hóa nội tại (Intrinsic aging) là kết quả của việc hoại thể tế bào và yếu tố di truyền. Theo thời gian, khi da trở nên mỏng hơn, các tế bào melanocytes giảm, số lượng nguyên bào sợi (fibroblasts) giảm và mất các phần phụ của da (skin appendages). Không chỉ số lượng giảm mà chức năng collagen và nguyên bào sợi trong chất nền ngoại bào (ECM) cũng bị suy yếu. Khi da trở nên yếu hơn và mỏng hơn, sự co rút, lỏng lẻo của các cơ mặt bên dưới da xảy ra, tạo ra các nếp nhăn tĩnh.

Lão hóa ngoại sinh (Extrinsic aging) do tác động của các yếu tố bên ngoài bao gồm sự phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời, hút thuốc, tiếp xúc với nhiệt độ khắc nghiệt và thay đổi trọng lượng đáng kể trong thời gian ngắn. Những nguyên nhân này làm mất sự phục hồi của da và cấu trúc da bị ảnh hưởng, gây ra một sự thay đổi được gọi là thoái hóa elastin (elastosis) ở lớp trung bì.

Facelift (căng da mặt) không thực sự cải thiện một cách hoàn toàn được kết cấu
(texture) và chất lượng da (quality). Do đó, những người có làn da tốt, khỏe có kết quả căng da mặt tốt hơn những người có làn da yếu. Chính vì vậy đối với làn da có chất lượng kém (poor skin quality) thì việc kết hợp một số liệu pháp như tiêm chất làm đầy (injectable fillers) hay tái tạo bề mặt (skin resurfacing) thậm chí phẫu thuật căng da mặt (face lift surgery) để trẻ hóa da (rejuvenation) là điều rất quan trọng

Mô dưới da (Subcutaneous tissue)

Độ dày và số lượng của lớp này thay đổi tùy theo di truyền, chủng tộc và trọng lượng cơ thể (body weight) của mỗi người. Độ dày của toàn bộ lớp da (skin flap) được xác định bởi chính độ dày của lớp mỡ dưới da, bởi vì vậy trước khi phẫu thuật việc thăm khám và tiên lượng độ dày lớp mô mỡ dưới da là rất cần thiết.

(1) Thành phần của lớp Subcutaneous layer (mô dưới da).

Lớp mỡ dưới da (Subcutaneous fat) cung cấp thể tích (volume), dây chằng thật (retaining ligament) giúp giữ phần mô dưới da (subcutaneous tissue) và phần vách xơ mỡ (the fibrous retinacular cutis): SMAS là lớp cân cơ nông nằm ở lớp hạ bì, đóng vai trò như lớp kết nối chặt chẽ lớp trung bì sâu và lớp mô dưới da bên dưới. Nó chủ yếu ảnh hưởng đến biểu hiện nếp nhăn.

về lượng và tỉ lệ cũng khác nhau tùy vị trí trên gương mặt và tùy theo cơ địa mỗi người. Từ đầu đến trán, lớp mô dưới da (subcutaneous layer) này có độ dày tương đối đồng đều và kết nối nhất quán nhất với lớp hạ bì. Ngược lại, tại các vị trí khác trên khuôn mặt sẽ có khác biệt về độ dày và độ bám dính

Mí mắt trên và vùng môi có ít hoặc không có lớp mỡ dưới da và được kết nối lỏng lẻo với lớp trung bì. Nó dày và liên kết ở phần rãnh mũi má (nasolabial portion) lên trán, riêng phần cằm nó có mật độ và sức bám dính cũng như độ dày cao hơn.

ở bên của mỡ dưới da, có các sợi xơ mỡ (the retinacular cutis fibers) đặc biệt là nó có thể kéo dài ra, Và khi cơ thể già đi, các sợi xơ mỡ (the retinacular cutis fibers) bị giãn yếu và già nua đi. Các sợi xơ mỡ (the retinacular cutis fibers) thường mỏng hơn và yếu hơn tại mặt dính vào mặt SMAS. Vì tại lớp SMAS khi đi lên một tí các trúc trúc sợi (fibers) dày đó cũng hưởng lên và nó ở trạng thái tồn tại một lượng nhỏ các vi chất (microligaments). Đó là lý do tại sao càng gần lớp gần trung bì khó bóc tách hơn khi gần lớp SMAS. Những sợi xơ mỡ (the retinacular cutis fibers) có mật độ và sự phân bố khách nhau tùy mỗi cấu trúc giải phẫu.

Các sợi xơ mỡ (retinacular cutis fibers) được định hướng gần vuông góc với dây chằng thật (retaining ligaments) trong sub SMAS. dày đặc và chắc chắn, tạo thành ranhgiới hỗ trợ hiệu quả nhất cho các mô mềm (soft tissues) phía trên chúng và phân vùng mỡ dưới da (subcutaneous fat).
Phần mỡ má (Malar fat pad) được gắn chặt vào xương gò má và lớp trung bì bằng dây chằng từ xương gò má. Khi bóc tách ta cắt sự liên kết của các sợi xơ mỡ có thể nâng phần mỡ má (malar fat pad) lên phần trên của cung xương gò má. Ở lớp mỡ dưới da (Subcutaneous fat) tồn tại các sợi xơ mỡ ( retinacular cutis fibers) với mật độ thưa hơn. ít kiên cố hơn và nằm ngang hơn. Do đó, khi bóc tách khu vực này tương đối dễ bóc và khả năng phẫu tách bằng ngón tay được (finger dissection) .

Theo hướng thắng đứng, mật độ của các sợi xơ mỡ cao hơn và xét theo phương ngang, các khu vực càng xa dây chằng thật thì mật độ các sợi xơ mỡ (retinacular cutis fibers) càng thưa thớt hơn và nó có xu hướng phình lên.

Ví dụ như nếp nhăn hõm dưới mắt ( Nasojugal groove) rãnh lệ ( tear trough) và mỡ bọng mắt.vv.. Chính sự khác biệt về hướng và mật độ của các sợi xơ mỡ là cơ sở giải phẫu để phân biệt mỡ dưới da (subcutaneous fat)

(2) Mỡ ở mặt – Facial fat

Sụp mí (ptosis) mất thể tích (volume loss) volume gain

Mỡ mặt (Facial fat) nằm dưới lớp trung bì (dermis) ở mặt và khác nhau tùy theo mỗi người. Nói chung, càng béo thì mỡ mặt càng dày và nặng thì khi đó càng khó nâng (lifting) hơn, trong khi dó việc bóc tách giải phẫu (dissection) vạt da (skin flap) càng dễ dàng.

Mặt khác, nhìn chung, người gầy tương đối dễ nâng (lifting) hơn do mỡ mặt (facial fat) mỏng và nhẹ, nhưng do các lớp khác của khuôn mặt có mối liên hệ chặt chẽ và sát với nhau hơn nên khi cần phải bóc tách giải phẫu (dissection ) đòi hỏi thận trọng hơn.

Các lớp mỡ nông có độ dày khác nhau tùy thuộc vào vị trí của khuôn mặt.

Phần mỡ má (Malar fat pad) được xem như miếng đệm đôi, đặc biệt dày và góp phần vào việc hình thành các đường nét mềm mại của sự nổi bật của phần má và sự đầy đặn của má (malar eminence).
Các thành phần chính của phần mỡ má (malar fat pad) là khoảng mỡ giữa và khoảng mỡ trung tâm (medial & middle compartment). Khi quá trình lão hóa diễn ra, phần mỡ má (malar fat pad) sẽ có hiện tượng teo đi (atrophy). Sự xuất hiện của biểu hiện gọi là lộ xương “skeletal appearance” ở vùng gò má. Đồng thời, phần mỡ má (malar fat pad) bị chùng xuống, khiến nếp nhăn rãnh mũi má (nasolabial fold) trở nên rõ hơn.

Sâu hơn lớp mỡ nông dưới da là lớp SMAS và sâu hơn nữa là vị trí của lớp mỡ sâu deep medial fat, theo giải phẫu học liên quan đến khoảng mỡ trung tâm nằm ở lớp sâu (deep medial fat) thi nằm bên cạnh có cơ gò má lớn (zygomaticus major) và túi mỡ mặt (buccal fat) phía bên trong thì có phần ngách hình quả lê (pyriform aperture) và hưởng lên trên gần mắt là phần dây chằng quanh ổ mắt (orbicualris retaining ligament) nằm trên khung xương. Việc giảm thể tích của lớp deep medial fat này làm cho lớp mỡ nông và da nằm trên nó có chiều hướng chảy xệ.

Đối với người làm phẫu thuật, điều quan trọng chúng ta cần hiểu rõ sự khác nhau và bản chất của facial ptosis, volume loss, volume gain có sự tiên lượng và làm tốt hết sức có thể.

Hệ thống cần có vùng mặt
(Superficial Musculo-Aponeuroti System. SMAS)

Lớp SMAS là lớp cân cơ nông trên mặt và bao phủ đến tận vùng cơ da bám cổ continuous fascial sheath.
Lớp cân mạc này liên tiếp với phần mạc thái dương nông (superficial temporal fascia) và lớp cân sọ (galea aponeurotica). Bên dưới liền với cơ bám da cổ (platysma) và phía trước là cơ gò má lớn (zygomaticus major muscle). Độ dày và dộ chắc khỏe khác nhau tùy mỗi người và tùy vị tri trên khuôn mặt. Lớp SMAS bao phủ dày quanh tuyến mang tai (Parotid) và mỏng dân khi càng về phía trước. Khu vực hạn chế liền kề chia làm hai phần gần đáy là phần mỡ má nông (malar fat pad) bao quanh là cơ má lớn (zygomaticus Major) và và cơ vòng mi (orbicularis oculi). Các nhánh của dây thần kinh mặt chạy sâu hơn bên trong lớp SMAS. Do đó, trừ khi lớp SMAS bị thương tổn, khả năng chấn thương
dày thần kinh mặt (facial nerve) trong quá trình nâng mặt (face lift) là khá thấp và nó được coi là một ranh giới (land mark) quan trọng. Người càng có nhiều mỡ trên khuôn mặt càng khó tìm thấy nó, điều này sẽ dễ dàng hơn nếu bạn tìm thấy phần cơ da cổ (platysma) và sau đó lần theo tìm ra lớp SMAS được kết nối với nó. Sự co teo của lớp SMAS sẽ ảnh hưởng đến sự chuyển động và chiều hướng của lớp trung bì da ngay bên trên nó, chính bởi sự kết nối của lớp SMAS với các sợi vách ngăn (fibrous septa). SMAS bao quanh lớp nông của cơ mặt (cơ da cổ – platysma, cơ vòng mi – orbicularis oculi, cơ gò má lớn zygomaticus major muscle, cơ gò má nhỏ – zygomaticus minor muscle, cơ cười – risorius).

Để tạo truyền lực kéo trong quá trình nâng cơ mặt (face lift) và khắc phục rãnh mũi má sâu (nasolabial fold). Khi tạo vạt má (check flap) việc bóc tách bên trong dọc theo mặt phẳng dưới lớp SMAS, và khi nó chạm tới rìa của cơ gò má lớn – zygomaticus major, bóc tách nó ra khỏi khỏi mặt phẳng của cơ chính.

subSMAS

Lớp này bao gồm các lớp khi chúng ta thực hiện giải phẫu (dissection) kỹ thuật nâng cơ mặt (facelift)
Kết cấu cấu thành
– soft tissue space – phần cấu trúc mô mềm
– retaining ligaments – dây chằng thật
– deep layers of the intrinsic muscles – Lớp cơ sâu nội tại
– facial nerve branch – Các nhánh thần kinh mặt
(1) Soft Tissue Space
Không gian (space) mô mềm trống nhưng nó là vị trí thâm nhập tương đối an toàn trên khuôn mặt vì không có cấu trúc nguy hiểm như mạch máu và dây thần kinh.
2) Upper Temporal Space
Khoảng giới hạn giữa Hồi thái dương trên (Superior temporal septum) và hồi thái dương dưới (interior temporal septum)
3) Prezygomatic Space
Nó nằm phía trên body của khung xương gò má (zygoma) và nằm sâu hơn so với mỡ dưới cơ (suboricularis oculi fat) và cơ vòng mắt (oricularis oculi muscle)
4) Premasseter Space
Đó là vùng không gian bao quanh cơ nhai và không gian đi qua nửa dưới của cơ cắn (masseter). Không gian này là các than liên kết với các nhánh buccal hệ thần kinh mặt ( the buccal trunks of the facial nerve) giúp chúng ta có thể dự đoán, tiên lượng được khi thực hiện giải phẫu ( dissection) lớp sub-SMAS5) Buccal Space
Không gian sâu (Deep facial space), nằm trên mặt trước của khuôn mặt, cao hơn vị trí mép miệng (oral commissure) và hướng vào trong từ ranh giới phía trước của cơ cắn (masseter)
6) Retaining Ligaments
– Dây chằng mô xương mềm (ligamentous fixation)
– Dây chằng lớp xơ mỡ (retaining ligament)
• true: kết nối giữa màng xương và da
• false: kết nối giữa màng cơ và lớp trung bì da
– Vách ngăn (septum)
– Độ bám dính dây chằng (ligamentous adhesion)
Các dây chằng giữ kết nối từ màng xương (periosteum) hoặc lớp màng cơ (deep fascia) gần với SMAS trong khu vực đó, và vai trò như lớp dây chằng vòng retinacular cutis ở lớp dưới da và gắn vào lớp trung bì. Nó cũng đóng một vai trò trong việc bảo vệ các dây thần kinh và mạch máu, và là một ranh giới (landmark) quan trọng khi chúng ta thực hành giải phẫu

• Xương gò má – zygomatic lig: zygomatic lig là phần zygomatic body và zygomatic arch ngay phía sau phần đính kèm của xương gò má lớn, khớp, lớp SMAS được cố định vào vùng phía sau bằng dây chằng vùng xương gò má.

Dây chằng cơ cắn: vị trí của dây chằng cơ cắn trừ phía trước đến phần sau khoảng 1 ~ 2cm ở mép trước tạo thành một dải xơ trên toàn bộ chiều dài của bó sợi và gắn nó với lớp trung bì của khu vực đó. Phần bên trong má là một tổ chức mô mềm bám dính chống đỡ từ phần má từ bên cạnh hàm dưới lên.

• Dây chằng tuyến mang tai: hỗ trợ da chống lại trọng lực.

Khu vực xung quanh mặt trước của sụn tai, 2,5 ~ 3,0 cm (đến mặt sau tận cơ bám cổ – platysma), được gọi là PAF. Nó không góp phần biểu hiện trên khuôn mặt nhưng nó giúp kết hợp lớp trung bì, mô dưới da, và như 1 lớp dây chằng giữ lớp SMAS và parotid capsule giữ lại với nhau, ở đây lớp Layer4 như 1 lớp nó tiêu biến đi thì không còn thể hiện đó là một không gian mô mềm – soft tissue space.

Bản chất của các cấu trúc dây chằng là không di chuyển , chính vì vậy nó hữu ích như một vị trí neo khâu trong phẫu thuật. PAF, dây chằng auricular platysma, dây chằng chéo parotid cutaneous ligament và fascia tympanoparotid đều được đặt tên tương tự.

Để thực hiện căng da mặt SMAS (SMAS facelift) đúng cách, phải cắt tách dây chằng đặc biệt là dây chằng xương gò má và dây chằng hàm dưới.

7) Deep Layers of the Intrinsic Muscles
Bony cavity bao gồm (orbital, nasal.oral) đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh chức năng của cơ thắt (mở mắt và miệng) corrugators, procerus, zygomaticus major/minor, levator labii superioris, levator anguli oris, depressor anguli oris, depressor labii inferioris, mentalis.

8) Facial Nerve Branch (Hệ thống mạch máu vùng mặt.)
1) Temporal Region
Các cấu trúc giải phẫu quan trọng cần được chú ý trong quá trình phẫu thuật thái dương như động mạch thái dương nông (superficial temporal artery) động mạch gò má ở mắt (zygomatico-orbital artery) tĩnh mạch thái dương giữa (middle temporal vein) Tĩnh mạch chủ (sentinel vein) nhánh thái dương của dây thần kinh tọa (acial nerve of temporal branch) Dây thần kinh thái dương (zyaomatico-temporal nerve).

Động mạch thái dương nông (superficial temporal artery) là một nhánh cùng của động mạch cảnh ngoài bắt đầu từ tuyến mang tai sau cổ xương hàm chéo qua mỏm xương thái dương – gò má rồi phân nhánh thành trước và sau. Động mạch còn chia làm nhiều nhành nhỏ nuôi những phần phụ liên quan nuôi phần trán và cung cấp máu cho cả hai nhánh ant.&post. Branch. Nhánh Ant.branch nghiêng về phía trước trung bình 60 ° và được lưu trữ trong STF, sau đó được đưa đến rìa bên của cơ trước khoảng 1,5-2,0 cm so với mép ngoài của lông mày .

Động mạch gò má ổ mắt (Zygomatico-orbital artery) là 1 nhánh của động mạch thái dương nông (superficial temporal artery) đi dọc theo bờ trên của cung gò má (zygomatic arch) giữa 2 lớp cân thái dương tới góc ngoài ổ mắt, rồi cho các nhánh tới cơ vòng mi, nối với nhánh lệ và nhánh mi mắt của động mạch mắt. Nhánh tạm thời của dây thần kinh mặt temporal branch facial nerve chạy bên trong lớp deep layers of the temporoparietal và SMAS, chạy dọc theo cung gò má (zygomatic arch).

Phương pháp phẫu thuật dễ dàng và an toàn nhất ở vùng thái dương(Temporal region) là lớp SLipf. layer . Lớp này được nâng sâu phần sát màn xương dọc theo cung gò má (zygomatic arch) về phía lớp đệm mỡ (fat pad ) ở giữa trên lớp deep temporal fascia.

2) Cheek Region
Sau khi ra khỏi tuyến mang tai (parotid gland) dây thần kinh mặt (Facial nerve) nằm ở một lớp sâu bên dưới vùng deep fascia, sâu hơn lớp SMAS và sau đó ở biên giới nơi không có deep fascia nó đi lên lớp SMAS

Các dây thần kinh mặt (facial nerve) nằm bên dưới parotid masseteric fascia nên cũng tương đối an toàn trong quá trình phẫu thuật.

Ống dẫn tuyến mang tai (parotid duct) xuất phát từ tuyến mang tai (Parotid gland) chạy từ mức ống tai nông (tragus) theo một đường cong khoảng một phần ba đường nối vành tay, chạy qua cơ mút đến phần đuôi miệng đô vào ở khoảng mức răng hàm trên thứ hai. Vượt qua bên dưới các khối parotid-masseteric fascia tiến sâu hơn về phía trước, đi qua các túi mỡ má (buccal fat pad) vào phần trong của miệng. Từ động mạch cảnh ngoài, STA lên thắng đứng trước tai và các nhánh động mạch ngang mặt (transverse facial artery) trước khi đi qua cung gò má – zygomatic arch (chạy giữa ranh giới dưới của cung gò má – zygomatic arch và ống dẫn tuyến mang tai- parotid duct).

về mặt giải phẫu mặt, tuyến mang tai (parotid gland) được phân bộ đến cùng độ sâu với dây thần kinh mặt, lái về phía trước tạo ra một nhánh thuộc phần malar portion. Sự phân bố tiến sâu vào lớp deep fascia cho nên nó tương đối an toàn khi làm phẫu thuật.

Các động mạch nông phân bố trên mặt thường gặp bao gồm động mạch mặt( facial artery) nhánh trần của động mạch thái dương nông (superficial temporal artery) , động mạch mắt (ophthalmic artery) liên quan đến động mạch trên ổ mắt (supraorbital artery) , động mạch trên ròng rọc (suprấtrochlear artery) động mạch gốc (infrấtrochlear artery)

Động mạch môi dưới (inferior labial artery) là một nhánh chạy dọc từ đầu cằm và ngang môi , Động mạch môi trên (superior labial artery) chạy từ (superficial and deep septal artery) lên vách ngăn mũi.

3) Buccal Region
Buccal space thuộc lớp deep fascial space và là một submandibular space cùng với lớp dưới deep fascia. Khu vực túi mỡ má ( buccal fat pad) được phân loại thành thùy trên, giữa và dưới (buccal space superior, middle, inferior lobe) và dây thần kinh mặt (facial nerve) và động mạch mặt (facial artery) đi qua dưới thùy dưới inferior lobe E mandible của buccal space.
8) Deep Fat
Mỡ sâu (deep fat) tồn tại xung quanh mắt và trước của mặt.
1) The Deep Fascia
Lớp deep fasica vùng bao phủ cả phần cơ sâu bên trong, the deep fascia trên khuôn mặt gọi là deep facial fascia hoặc parotid masseteric. Từ bên ngoài của lớp cân cơ đến lớp cơ thể hiện cảm xúc và tương ứng lớp SMAS cùng tồn tại nhưng nó không nằm sâu và nó phát triển chủ yếu tại anterior aspect. Màng đáy trán dẫn đến cân mạc thái dương sâu bao phủ các cơ thái dương, sau đó là cơ masseter và fascia cổ tử cung sâu. Tại vùng trán phần deep tempotal fascia từ lớp màng xương vùng trán đến cân mạc thái dương sâu bao phủ các cơ thái dương, bao phủ cơ masseter muscle và là deep cervical fascia

2) Xương (Bony Structure)
(1) Forehead (Xương trán)
Trường hợp phẫu thuật tạo hình cải thiện vùng trán khi trán quá lớn, forehead bone reduction – kỹ thuật giảm xương vùng trán , kỹ thuật hạ thấp chân tóc, nâng cao cung mày, phẫu thuật nữ tính khuôn mặt (facial feminization). Tạo hình cho cấu trúc xương nhô prominent bony structure tạo nên nét nữ tinh – feminine. Tạo hình chủ yếu vùng trước lông mày (frontal b.) tác động thay đổi cấu trúc xương (osteotomy) bằng phẫu thuật tái thiết (reconstruction) (2 ) Cheek -Zygoma ( Xương gò má)
Thường là người châu Á với đặc trưng bởi những cung xương gò má lớn và đường quai hàm dày và vuông nổi bật, và hình dạng của cấu trúc xương như vậy làm cho khuôn mặt trông phẳng và vuông.

Malar cheek bone prominence chia làm 3 loại
• type 1: true malar prominence characterized by prominent zygomatic body and arch
• type 2: pseudo-prominence d/t deep temples and cheeks
• type 3: combination of Type 1 & 2 prominence

Trong trường hợp phẫu thuật, thường chúng ta sẽ tiếp cận thông qua bên trong miệng hoặc phía trước ống tai và được phẫu thuật bằng cách loại bở hoặc cắt phần nhô ra của xương zygomatic, cắt gãy phần xương Zygoma bên trong, phía trước và bên dưới rồi tái định vị lại cấu trúc (repositioned), cố định lại bởi ốc vít hay miếng kim loại (plate or screw). Kỹ thuật này có thể thực hiện một mình hoặc kết hợp kỹ thuật gọt hàm (mandibular angle reduction).
(3) Jaw (Mandible & Chin) – Hàm (Hàm dưới và cằm)
Phẫu thuật được thực hiện bằng cách cắt góc mandibular angle hoặc thực hiện cắt bỏ biên phẫu (cortical resection) tùy trường hợp . Nhìn từ phía trước có độ thon dài, mỏng gọn khi nhìn thắng từ bên cạnh. Nếu cằm (chin) nhô ra quá nhiều, nó có thể được kết hợp với cất bỏ xương cằm.