Tóm tắt
Mặc dù được can thiệp kịp thời, vẫn tồn tại một nhóm nhỏ bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, bị suy đa cơ quan tiến triển. Dường như khó chữa hơn so với trị liệu thông thường, sốc nhiễm trùng kháng trị có tỷ lệ tử vong rất cao. Những bệnh nhân như vậy thường là đại diện kém nhất trong các thử nghiệm lâm sàng lớn. Do đó, bằng chứng tốt cho các chiến lược điều trị hiệu quả là thiếu. Trong bài viết này, chúng tôi mô tả một cách tiếp cận thực tế, đa diện để quản lý bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi về nhiễm trùng huyết qua trung gian độc tố tại một trung tâm giới thiệu chuyên khoa. Nhiều thành phần của chiến lược này là không tốn kém và có thể tiếp cận rộng rãi, và do đó có thể cung cấp một cơ hội để cải thiện kết quả ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng này.
Giới thiệu
Surviving Sepsis Guidelines cung cấp một khung phù hợp để hướng dẫn trị liệu cho phần lớn bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng [1]. Liệu pháp kháng sinh thích hợp và kịp thời, kiểm soát nguồn nếu được chỉ định, điều trị bằng dịch truyền và thuốc vận mạch nhắm mục tiêu vẫn là xương sống của điều trị. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp này và suy giảm nghiêm trọng thành sốc kháng trị và suy đa cơ quan tiến triển. Nhóm bệnh nhân này thường được đại diện kém trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn điều tra hiệu quả của các can thiệp trong sốc nhiễm trùng. Kết quả là, có rất ít bằng chứng thuyết phục để hướng dẫn xử trí trong dân số cụ thể này. Sốc nhiễm khuẩn kháng trị thường được định nghĩa là sự hiện diện của hạ huyết áp, với rối loạn chức năng cơ quan, cần hỗ trợ thuốc vận mạch liều cao thường lớn hơn 0,5 μg/kg/phút norepinephrine hoặc tương đương [2]. Bất kể định nghĩa chính xác, có một tỷ lệ tử vong liên quan lên đến 60%. Hơn nữa, bệnh nhân có yêu cầu thuốc vận mạch lớn hơn 1 μg/kg/phút nor-epinephrine hoặc tương đương, những người tiếp tục xấu đi trên lâm sàng có tỷ lệ tử vong được báo cáo cao tới 80-90% [3, 4]. Suy vi tuần hoàn và hậu quả thiếu máu cục bộ thường được quan sát và các chiến lược điều trị thay thế là rất cần thiết để cải thiện kết quả ở nhóm nhỏ bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng này. Trong bài viết quan điểm này, chúng tôi mô tả một cách tiếp cận thực tế, nhiều mặt để quản lý bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị. Danh sách các can thiệp được mô tả dưới đây được rút ra từ kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi quản lý bệnh nhân bị vi khuẩn sản sinh độc tố đã được xác nhận hoặc nghi ngờ ở một trung tâm điều trị suy hô hấp nặng ở Anh. Người ta nhận ra rằng một số can thiệp này thiếu cơ sở bằng chứng mạnh mẽ. Ý định của chúng tôi không phải là kiểm tra lại bằng chứng hiện tại cho từng thành phần của trị liệu, mà chỉ để mô tả phương pháp tiếp cận của chúng tôi với sự tham khảo ngắn gọn về các tài liệu liên quan được lựa chọn.
Albumin
Nhu cầu dịch truyền sớm ở những bệnh nhân này thường vượt quá đáng kể so với chế độ ban đầu được đề nghị là 30 ml/kg. Thực hành của chúng tôi là sử dụng các dung dịch tinh thể cân bằng để thay thế thể tích ban đầu, được hướng dẫn bằng theo dõi nhịp tim động và siêu âm tim, sau đó là dung dịch albumin 20% người nếu cần phải hồi sức liên tục. Trong giai đoạn đầu của sốc nặng, chúng tôi nhắm mục tiêu mức độ albumin huyết thanh > 30 g/l. Albumin duy trì áp lực keo huyết tương và hoạt động như một chất chống oxy hóa và như một chất đệm cho trạng thái cân bằng axit-bazơ. Mặc dù thiếu bằng chứng kết luận về hồi sức với albumin, nhưng phân tích phân nhóm 1121 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng trong thử nghiệm ALBIOS đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong [5]. Các nghiên cứu khác cũng đã đề xuất một hiệu ứng có lợi. Tuy nhiên, cuộc tranh luận vẫn tiếp tục về vai trò của albumin trong sốc nhiễm trùng với những lo ngại chủ yếu liên quan đến hiệu quả – chi phí [6]. Cách tiếp cận của chúng tôi được thông báo bởi lý do sinh lý, một gợi ý về lợi ích trong các nghiên cứu lâm sàng và bằng chứng hạn chế về tác hại liên quan đến việc sử dụng albumin.
Hydrocortison
Việc sử dụng corticosteroid trong sốc nhiễm trùng đã được nghiên cứu thường xuyên. Người ta đã lập luận rằng điều trị steroid làm giảm thời gian sốc và thời gian ở lại điều trị tích cực (ICU) [7]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn đã thất bại trong việc xác định lợi ích sinh tồn rõ ràng [8]. Tuy nhiên, những tác dụng có lợi chỉ có thể thấy ở những bệnh nhân có điểm số nghiêm trọng bệnh cao nhất [9]. Thực hành của chúng tôi là truyền dịch hydrocortison (8 mg/giờ sau khi tiêm 50 mg) cho tất cả các bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị trên cơ sở những bệnh nhân này có khả năng có lợi nhất và có rất ít bằng chứng về tác hại. Điều này được hỗ trợ bởi kết quả từ nghiên cứu APPROCHS được công bố gần đây [10] trong đó lợi ích sống sót được nhìn thấy ở một nhóm bệnh nhân sốc nhiễm trùng có tỷ lệ tử vong cao (43,0% so với 49,1% trong kiểm soát). Điều này so sánh không có sự khác biệt về kết quả trong nghiên cứu ADRENAL trong đó tỷ lệ tử vong quan sát được thấp hơn nhiều (27,9% so với 28,8% trong kiểm soát) [11].
Tiếp cận động mạch đùi
Các dạng sóng áp lực động mạch quay thường đánh giá thấp huyết áp trong bối cảnh giảm thể tích máu nặng và co mạch ngoại vi. Điều này có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc vận mạch với liều cao hơn đáng kể để đạt được huyết áp động mạch trung bình (MAP) mục tiêu. Trong sốc nhiễm trùng sớm, sự khác biệt giữa các phép đo MAP xâm lấn động mạch quay và động mạch đùi được báo cáo là khoảng +5 mmHg; tuy nhiên, sự khác biệt này được tăng lên trong sốc tiến triển [12]. Chúng tôi thường xuyên sử dụng truy cập động mạch đùi để theo dõi huyết áp xâm lấn trong dân số này. Sự gia tăng tiếp theo của MAP được đo thường xuyên cho phép giảm đáng kể liều thuốc vận mạch ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân [13].
Hạ thấp mục tiêu MAP
Mặc dù có sẵn các phân tích hồi cứu về các biến số huyết động [14], mục tiêu MAP truyền thống là 65 mmHg đã không bị kiểm tra bởi nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Trong một phân tích gộp được công bố gần đây, các mục tiêu huyết áp thấp hơn không liên quan đến các kết quả bất lợi ngay cả ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp trước đó [15]. Các mục tiêu được lựa chọn riêng lẻ có khả năng phù hợp hơn các mục tiêu quy định cứng nhắc. Có thể cho rằng, bảo tồn chức năng thận ít quan trọng hơn vì bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị thường được điều trị thay thế thận. Hơn nữa, tưới máu lách được chứng minh là phù hợp với mục tiêu MAP trên 50 mmHg nếu tránh được tình trạng giảm thể tích máu ở các nhóm bệnh nhân được chọn lọc [16]. Bệnh nhân trẻ, trước đây cũng đặc biệt chịu được huyết áp hệ thống thấp hơn. Do đó, chúng tôi giảm mục tiêu MAP ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị xuống 50-55 mmHg. Kinh nghiệm của chúng tôi là, ở những bệnh nhân được chọn lọc không có bệnh lý nội sọ, mục tiêu MAP thấp hơn này cho phép giảm đáng kể các yêu cầu về thuốc vận mạch dẫn đến cải thiện tưới máu mô và giảm sự tăng lactate máu. Norepinephrine vẫn là lựa chọn thuốc vận mạch của chúng tôi và chúng tôi tránh sử dụng vasopressin, theo kinh nghiệm của chúng tôi, dường như có liên quan đến việc tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ ngoại biên và mạc treo ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng. Dinh dưỡng đường ruột sớm cũng được tránh ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị trên thuốc vận mạch liều cao; chúng tôi thích sử dụng dinh dưỡng đường tĩnh mạch cho đến khi tình trạng sốc đã được giải quyết.
Giảm thiểu thuốc an thần
Thuốc an thần làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp thông qua ức chế cơ tim và giãn mạch toàn thân. Lưu lượng vi tuần hoàn cũng có thể bị suy yếu. Các hướng dẫn hiện tại đề nghị giảm thiểu thuốc an thần ở bệnh nhân thở máy bị nhiễm trùng huyết [1]. Tuy nhiên, kinh nghiệm của chúng tôi là phương pháp này không phải lúc nào cũng được tuân thủ. Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị thường có ý thức giảm do hậu quả của bệnh não nhiễm trùng và do đó, yêu cầu an thần có thể còn thấp hơn so với dân số nhiễm trùng huyết ICU nói chung. Hơn nữa, chuyển hóa ở gan bị thay đổi và giảm độ thanh thải của thận có thể dẫn đến tích tụ các thuốc an thần ở bệnh nhân bị sốc [17]. Chiến lược an thần và các thuốc là rất nhiều. Sự tưới máu có thể được cải thiện bằng midazolam liều thấp thay vì propofol [18]. Tuy nhiên, hiện tượng mê sảng, sự tích lũy và kéo dài thời gian tác dụng có thể hạn chế tính hữu ích của việc truyền thuốc benzodiazepine dài hạn. Chúng tôi giảm thiểu thuốc an thần ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị. Trong trường hợp cần phải dùng thuốc an thần, chiến lược đầu tiên của chúng tôi là sử dụng chế độ chủ yếu dựa vào thuốc phiện kết hợp với propofol liều thấp được chuẩn độ cho điểm số an thần đích được chỉ định.
Thay thế thiamine và vitamin C
Vitamin C (axit ascorbic) là một chất hòa tan trong nước thiết yếu mà cơ thể không thể tổng hợp được. Nó có đặc tính chống oxy hóa mạnh mẽ và chức năng như một yếu tố đồng enzyme quan trọng trong quá trình sinh tổng hợp catecholamine nội sinh và vasopressin [19]. Nó cũng tăng cường cơ chế bảo vệ vật chủ bằng cách cải thiện khả năng miễn dịch đại thực bào và tế bào T. Mức độ vitamin C vẫn cực kỳ thấp ở những bệnh nhân nguy kịch mặc dù bổ sung thường xuyên. Điều này trở nên trầm trọng hơn ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, trong đó thiếu vitamin C là phổ biến mặc dù đã đạt được mục tiêu thông qua dinh dưỡng qua đường ruột hoặc đường tiêm [20]. Trong một nghiên cứu pha 1, vitamin C tiêm tĩnh mạch liều cao làm giảm suy cơ quan và dấu ấn sinh học huyết tương kháng viêm trong nhiễm trùng huyết nặng mà không có tác dụng phụ được báo cáo [21]. Những người khác đã báo cáo giảm đáng kể các yêu cầu thuốc vận mạch với việc thay thế vitamin C tiêm tĩnh mạch [22]. Các thử nghiệm tiếp theo đang được tiến hành, nhưng việc thay thế vitamin C bằng đường tĩnh mạch trong sốc nhiễm trùng dựa trên cơ sở khoa học và dường như là một can thiệp an toàn và hữu ích [23]. Vitamin B1 (thiamine) là một vitamin tan trong nước có vai trò thiết yếu trong chuyển hóa carbohydrate và sản xuất năng lượng. Thiếu thiamine tuyệt đối hoặc tương đối thường gặp ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng [24]. Sự thiếu hụt như vậy có thể xuất hiện dưới dạng nhiễm axit lactic không giải thích được nhưng vẫn không bị phát hiện do các phép đo transketolase hồng cầu thông thường hiếm khi có sẵn và thường rất tốn kém. Thay thế thiamine tiêm tĩnh mạch đã được chứng minh là làm giảm mức độ lactate và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị thiếu hụt thiamine đã được chứng minh [25]. Hơn nữa, thay thế thiamine tiêm tĩnh mạch cũng có thể liên quan đến việc giảm nhu cầu điều trị thay thế thận và cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng [26]. Thực hành của chúng tôi là cung cấp kết hợp vitamin C (4,5 g/ngày) và thiamine (2,25 g/ngày) bằng cách sử dụng ba cặp thuốc tiêm tĩnh mạch ba lần mỗi ngày cho đến khi hết sốc. Chế độ dùng thuốc này đã được sử dụng trong cơ sở của chúng tôi, trên toàn bệnh viện, trong nhiều năm để ngăn ngừa bệnh não Wernicke ở người nghiện rượu. Liệu pháp kết hợp có thể hiệu quả hơn với gợi ý về tác dụng hiệp đồng giữa hai tác nhân [27]. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây đã chứng minh giảm đáng kể các trường hợp suy cơ quan, thời gian hỗ trợ thuốc vận mạch và tử vong khi điều trị kết hợp với hydrocortisone tiêm tĩnh mạch, vitamin C và thiamine [28]. Sự hiện diện của thiamine có thể làm giảm bớt mối lo ngại về kết tủa tinh thể oxalate thận thứ phát so với vitamin C liều cao và, trong khi chờ đợi bằng chứng mạnh mẽ hơn, dường như có ít tác hại với phương pháp này.
Điều trị kháng sinh phụ trợ
Ngoài kháng sinh phổ rộng, chúng tôi thường xuyên sử dụng clindamycin cho bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị cho đến khi phân tích vi sinh ban đầu đã loại trừ mầm bệnh sản sinh độc tố hoặc cho đến khi đạt được sự ổn định của rối loạn chức năng cơ quan. Clindamycin ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn và ngăn chặn sự tạo ra các siêu kháng nguyên. Đây là một can thiệp rẻ tiền và dễ tiếp cận với hiệu quả đã được chứng minh trong hội chứng sốc độc [29]. Mặc dù được khuyến nghị bởi một số hướng dẫn, clindamycin thường được coi là muộn trong một bài thuyết trình về bệnh nhân mặc dù lợi ích tối đa có liên quan đến việc dùng thuốc sớm.
Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG)
Điều trị bằng IVIG ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng đã được đề xuất trong vài thập kỷ. Có sự hợp lý về mặt sinh học đối với các tác dụng miễn dịch có lợi của IVIG ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng qua trung gian độc tố [30]. Tuy nhiên, tài liệu vẫn mâu thuẫn, với một số phân tích tổng hợp không chứng minh được kết quả cải thiện. Mặc dù các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị chống lại việc sử dụng IVIG thường xuyên trong sốc nhiễm trùng, nhưng phải thừa nhận rằng cần phải thử nghiệm thêm. Dùng IVIG sớm có khả năng cung cấp triển vọng lợi ích tối ưu. Chúng tôi thực hiện bắt đầu điều trị bằng IVIG để làm giảm dần bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng thứ phát do các sinh vật nghi ngờ sản sinh độc tố như streptococcus nhóm A (1 g/kg vào ngày 1, sau đó 0,5 g/kg vào ngày 2 và 3) leukocidin (PVL) Staphylococcus aureus (2 g/kg vào ngày 1, lặp lại vào ngày 3 nếu không cải thiện).
Levosimendan
Bệnh cơ tim nhiễm khuẩn dẫn đến tình trạng cung lượng tim thấp là tương đối phổ biến ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị. Bão hòa tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) có thể khó diễn giải trong bối cảnh này do suy giảm đáng kể việc sử dụng oxy. Sàng lọc siêu âm tim xác định những bệnh nhân có chức năng cơ tim bị suy yếu từ trung bình đến nặng và có thể loại trừ các nguyên nhân tim mạch nguyên phát. Theo truyền thống, Dobutamine đã được sử dụng trong bối cảnh này, nhưng làm trầm trọng thêm nhịp tim nhanh hiện tại và tăng tiêu thụ oxy của cơ tim làm hạn chế tính hữu dụng của nó. Ngoài ra, chức năng tim cải thiện có thể đạt được bằng cách sử dụng levosimendan kết hợp với việc duy trì mức canxi ion hóa lớn hơn 1,2 mmol/l. Mặc dù thử nghiệm LeoPARDS không tìm thấy lợi ích với levosimendan ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết [31], nhưng rất khó để ngoại suy những phát hiện này thành một phân nhóm với sốc kháng trị. Chỉ có 10% bệnh nhân được nghiên cứu chứng minh bằng chứng về tình trạng cung lượng tim thấp và tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều so với dự kiến trong phân nhóm này. Thực hành của chúng tôi là dùng levosimendan cho bệnh nhân có đặc điểm siêu âm tim của chức năng tâm thu thất trái trung bình đến suy yếu nghiêm trọng và tưới máu cơ quan bị suy yếu. Mối quan tâm về nhu cầu tiềm năng đối với các yêu cầu thuốc vận mạch tăng có thể được giảm bớt bằng nhiều điểm được mô tả trước đây trong bài viết này.
Epoprostenol và heparin
Prostacyclin tiêm tĩnh mạch có tác dụng có lợi đối với dòng chảy vi tuần hoàn. Nó đã được chứng minh là làm tăng việc cung cấp oxy ở những bệnh nhân nguy kịch [32] và đảo ngược thành công thiếu máu cục bộ ngoại biên thứ phát do thuốc vận mạch liều cao trong sốc nhiễm trùng [33]. Việc sử dụng rộng rãi hơn của nó thường bị hạn chế bởi những lo ngại về việc hạ huyết áp; Các thuốc giãn mạch khác như nitrat được sử dụng bởi các trung tâm khác, nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi dường như không hiệu quả. Ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị với lốm đốm ngoại biên, chúng tôi bắt đầu truyền epoprostenol liều thấp (0,5-5 ng/kg/phút) để cải thiện lưu lượng vi tuần hoàn và ngăn ngừa sự xuất hiện của huyết khối ngoại biên. Kinh nghiệm của chúng tôi là các biến chứng thiếu máu cục bộ ngoại biên được giảm bớt và sự suy yếu về huyết động hiếm khi gặp phải nếu truyền prostacyclin được chuẩn độ rất chậm. Trong bối cảnh đông máu nội mạch lan tỏa và nghi ngờ mắc bệnh vi thuyên tắc huyết khối cơ quan, và trong trường hợp không có chống chỉ định tuyệt đối, chúng tôi cũng bắt đầu truyền heparine tiêm tĩnh mạch liều thấp (tốc độ cố định 250-500 IU/h).
Liệu pháp thay thế thận
Mặc dù nghiên cứu IVOIRE không xác định được lợi ích sống sót khi lọc máu với thể tích cao so với liều tiêu chuẩn [34], nhưng trong sốc nhiễm trùng kháng trị, thực hành của chúng tôi là bắt đầu lọc máu sớm với liều 40-60 ml/kg/giờ. Điều này tạo điều kiện kiểm soát nhiệt độ nhanh chóng và điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa, theo kinh nghiệm của chúng tôi, góp phần làm giảm yêu cầu thuốc vận mạch và cải thiện cung lượng tim. Trong khi có những lo ngại về việc loại bỏ kháng sinh, vitamin tan trong nước và các nguyên tố vi lượng, một đánh giá gần đây đã kết luận rằng việc lọc máu thể tích cao không liên quan đến tác dụng phụ [35]. Liều lượng kháng sinh bù thích hợp và bổ sung vitamin/nguyên tố vi lượng phải được tính đến. Sửa chữa nhiễm toan chuyển hóa có thể đạt được bằng sodium bicarbonate [36] nhưng điều này có nguy cơ tiếp tục truyền dịch và quá tải natri, cả hai đều có thể tránh được bằng liệu pháp thay thế thận.
Hỗ trợ ngoài cơ thể
Cuối cùng, ở những bệnh nhân được lựa chọn nhiều với sốc nhiễm trùng kháng trị (thường trong bối cảnh suy hô hấp nặng), công nghệ hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể cung cấp hỗ trợ hô hấp và/hoặc tim đạt được sự ổn định và dành thời gian cho các can thiệp điều trị được mô tả ở trên để có tác động. Những lợi ích của hỗ trợ ngoài cơ thể bao gồm cải thiện việc cung cấp oxy toàn cầu, giảm áp lực nội khí quản do giảm yêu cầu thở máy, cải thiện độ thanh thải carbon dioxide và quản lý axit-bazơ và cải thiện hiệu suất cơ tim. Một ấn phẩm gần đây đã báo cáo kết quả lâm sàng tích cực bằng cách sử dụng phương pháp này [37].
Kết luận
Việc quản lý sốc nhiễm trùng kháng trị vẫn còn vô cùng thách thức. Chúng tôi tin rằng khi các biện pháp can thiệp thông thường được thiết lập không mang lại sự cải thiện, một cách tiếp cận khác sử dụng các chiến lược thực dụng là cần thiết. Nhiều can thiệp được mô tả ở đây đã chứng minh tính hợp lý sinh học nhưng thiếu bằng chứng thuyết phục. Tuy nhiên, nhiều người vẫn không đề phòng trong bối cảnh sốc nhiễm trùng kháng trị. Hầu hết các chiến lược này là tương đối rẻ tiền, có thể tiếp cận rộng rãi và có khả năng sẽ có sẵn trong phần lớn các bệnh viện. Niềm tin tập thể của chúng tôi là một cách tiếp cận này có thể giúp đạt được sự ổn định huyết động và đảo ngược tiến triển xấu trong nhóm nhỏ bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng này với tỷ lệ tử vong rất cao.
