Tìm hiểu phương pháp prolotherapy trong thực hành lâm sàng

Bài viết Tìm hiểu phương pháp prolotherapy trong thực hành lâm sàng được dịch từ sách “KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của tác giả ROGER OLDHAM.

PROLOTHERAPY LÀ GÌ?

Thuật ngữ “prolotherapy” được Hackett đưa ra vào năm 1958 và bắt nguồn từ tiếng Latin proles có nghĩa là “thế hệ” hoặc “tăng trưởng”. Kỹ thuật này cũng được gọi là ‘sclerotherapy’ từ tiếng Hy Lạp sklera có nghĩa là ‘cứng’. Prolotherapy mô tả việc tiêm các chất gây kích thích mô (không phải dược chất) và các dung dịch ưu trương vào các khớp bị rối loạn chức năng, bao khớp, gân, dây chằng. Những tác nhân này gây ra tình trạng viêm có kiểm soát với hy vọng sẽ cải thiện lưu lượng máu, kích hoạt và thúc đẩy các giai đoạn quá trình viêm và đích đến là giai đoạn sửa chữa để tái thiết lại mô tổn thương.

Các tổ chức được điều trị chủ yếu là các dây chằng lỏng lẻo hoặc bị rách, các bệnh lý gân và dây chằng, và các bao khớp lỏng lẻo. Khi các tình trạng bất ổn này được khắc phục, bệnh nhân thường sẽ giảm đau (Hình 9.1 và 9.2).

2. LỊCH SỬ RA ĐỜI

3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cho liệu pháp prolotherapy:

• Khớp ‘không ổn định’ – bao gồm các hội chứng hẹp ổ khớp, đặc biệt là khớp chày sên, và trật khớp vai tái diễn, trật/bán trật khớp cùng đòn.
• Đau vùng chậu – Đặc biệt là rối loạn chức năng khớp cùng chậu, mất ổn định khớp mu, và đau dây chằng thắt lưng – chậu.
• Những bệnh nhân gặp phải các tình trạng bất thường trong thời gian ngắn nhưng nếu điều trị bằng prolotherapy chắc chắn sẽ có lợi.
• Đau thắt lưng kiểu cơ học không đặc hiệu – đặc biệt liên quan đến tăng cảm đau, căng và đau cơ có thể bù trừ lại độ lỏng lẻo của các dây chằng bên dưới.
• Đau chi trên hoặc chi dưới và không do chèn ép rễ thần
• Viêm màng hoạt dịch kháng steroid, không đặc hiệu, kéo dài sau chẩn thương hoặc phẫu thuật.
• Bệnh lý gân, dây chằng, viêm cân gan chân.
• Lỏng bao khớp chày sên do giảm ‘độ bền’ dây chằng.
• Đau dây thần kinh chẩm, loạn năng khớp thái dương hàm, hội chứng Barre-Lieou.
• Thoái hóa khớp + khớp lỏng lẻo làm nặng thêm tình trạng đau. Ví dụ thoái hóa khớp gối dẫn tới lỏng dây chằng bên ngoài khớp gối.
• Đau phức hợp đùi – bánh chè do trật khớp gối tái phát hoặc bất thường giải phẫu xương hoặc dây chằng.
• Trượt đốt sống có triệu chứng và đau thắt lưng cấp tái phát thường xuyên.
• Các bất thường khác: hoại tử lõi gân Achilles, bệnh Osgood-Schlat- ter (H9.3-9.5)

  

  

  

Các chống chỉ định cũng tương tự với CCĐ chung của tiêm khớp, ví dụ: nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân…

4. ƯU NHƯỢC ĐIÊM VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Prolotherapy không dùng thuốc và cho phép cơ thể tự chữa lành với ít vết sẹo nhất có thể.Đây là liệu pháp hiệu quả với chi phí thấp. Tuy nhiên, theo ý kiến của tác giả, đây là một trong những lý do khiến nó không được áp dụng trên lâm sàng, vì không có công ty dược phẩm nào sẵn sàng tài trợ cho một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để cung cấp các loại thuốc rẻ tiền như thế này!.

Liệu pháp này tự thân nó không giúp giảm đau, mà chỉ cho phép phục hồi chức năng một cách an toàn và nhanh chóng, giúp tái cấu trúc dây chằng và ổn định khớp, do đó tất nhiên là tác dụng giảm đau của liệu pháp này không bằng steroid. Tốc độ lành vết thương và độ ổn định giúp giảm thiểu/bù đắp lại tình trạng tổn thương mô. Không cần thiết phải đợi mô mềm ‘sưng’ trước khi tiêm chất tăng sinh.

Hiệu ứng thẩm thấu sau tiêm dung dịch ưu trương gây ra tình trạng phù nề nhanh chóng của tổ chức bị tổn thương và gần như ngay lập tức điều chỉnh sự mất ổn định. Do đó, có thể kiểm tra lại cấu trúc vừa tiêm để xác định xem đã tiêm đúng vị trí chưa, và nếu chưa có thể tiến hành tiêm lại.

Sự lỏng lẻo của dây chằng là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn tới sự phát triển của thoái hóa khớp và điều này có thể được khắc phục tương đối dễ dàng bằng liệu pháp prolotherapy.

Dựa trên kinh nghiệm cá nhân của tác giả, liệu pháp này hiếm khi làm cho bệnh nhân trở nên tồi tệ hơn. Liệu pháp prolotherapy sẽ có hiệu quả hoặc sẽ không có thay đổi gì, do không điều trị đúng cấu trúc tổn thương hoặc do prolotherapy không phù hợp.

Ngoài những vấn đề thông thường như chứng sợ tiêm của một số bệnh nhân, nhược điểm thực sự duy nhất là để đạt được kết quả tốt, người ta cần phải có một phản ứng viêm đáng kể, đồng nghĩa với việc chúng sẽ gây ra sự khó chịu, sưng tấy và cứng khớp trong 1 đến 3 ngày. Tuy nhiên điều này có thể cải thiện bằng kỹ thuật tiêm tốt, với lượng thuốc nhỏ (0,3 mL hoặc ít hơn) được phân bố đều và xoa bóp để kích thích tác động ngay sau tiêm.

Hậu quả nghiêm trọng thường là do kỹ thuật tiêm kém khi để quá nhiều chất tăng sinh vào một chỗ. Vô tình tiêm vào dây thần kinh, ví dụ: nhánh bì của dây thần kinh hiển khi tiêm gân chân ngỗng, có thể xuất hiện triệu chứng thần kinh nhưng sẽ không bao giờ kéo dài quá 1 tháng. Có thể tăng tốc độ hồi phục nếu gặp những tác dụng phụ này bằng cách sử dụng steroid đường uống liều thấp, nhưng hiếm khi cần thiết.

Tổn thương các dây thần kinh bì đôi khi sẽ gây các triệu chứng tê bì nhẹ nhưng chỉ trong 2 hoặc 3 tháng, có thể ngắn hơn.

Tình trạng đau, đặc biệt là đối với các cấu trúc nông bề mặt, ví dụ dây chằng trên gai, khá thường xuyên xảy ra nhưng luôn tự khỏi trong vòng một tháng.

Phản ứng dị ứng nghiêm trọng hoặc phản vệ là cực kỳ hiếm, nhưng cũng như với bất kỳ loại điều trị nào, không nên thực hiện prolotherapy trừ khi có sẵn các phương tiện cấp cứu.

Cần đặc biệt cẩn thận để tránh tiêm vào khoang dưới màng cứng, màng phổi và các mạch máu chính và dây thần kinh, đặc biệt là khi sử dụng phenol, và nên kết hợp với hướng dẫn hình ảnh nếu cần.

5. NHỮNG BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI

Mặc dù bằng chứng nghèo nàn, liệu pháp prolotherapy ngày càng được sử dụng phổ biến bởi các bác sĩ y học thể thao và chăm sóc sức khỏe ban đầu, bác sĩ chuyên khoa chân và bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, đặc biệt khi điều trị cho các vận động viên.

Các kết quả mô bệnh học và hình ảnh siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều cho thấy những kết quả tích cực đến từ prolotherapy (Hình 9.6 và 9.7).

Một đánh giá chi tiết các nghiên cứu về tác dụng của thuốc tiêm dex- trose đã được thực hiện bởi Hauser và cộng sự vào năm 2016. Họ kết luận rằng liệu pháp dextrose prolotherapy có tác dụng tích cực trong việc điều trị bệnh lý gân, thoái hóa khớp gối và khớp ngón tay, cũng như đau cột sống / xương chậu.

Trong công tác điều trị chấn thương thể thao cũng như điều trị cho những người không phải vận động viên, các tác giả thường ít chú trong đến tính ‘ổn định’ của tổ chức khớp. Sự bất ổn này có thể được điều trị hiệu quả nhất bằng liệu pháp prolotherapy.

6. BẮT ĐẦU ÁP DỤNG LIỆU PHÁP

Dung dịch

Chất tăng sinh đơn giản nhất là dextrose ưu trương (d-glucose) pha loãng trong lidocain 1%. Loại này có sẵn ở bất kỳ hiệu thuốc nào dưới dạng glucose 50% (25G trong 50 mL). Một dung dịch được tạo ra bằng cách pha loãng 3 mL dextrose 50% với 7 mL lidocain 1% để tạo ra dung dịch dextrose 15%. Đối với thuốc tiêm trong khớp, tăng mức này lên 5 mL dextrose 50%, thêm với 5 mL lidocain 1% để thu được dung dịch dextrose 25%.

Sau khi thử nhiều công thức khác nhau trong khoảng thời gian 25 năm, tác giả khuyên nên áp dụng công thức ‘pha’ P2G hoặc P25G chứa:

Ở UK, dung dịch này được gọi với cái tên ‘Sclerosing Solution for Injection’ và được sản xuất bởi Torbay PMU, Paignton, Devon, được trong các ống 10 mL. Dung dịch này đã được chứng minh hiệu quả hơn dex- trose nguyên chất có lẽ vì glycerol bị phân hủy chậm hơn dextrose, làm kéo dài thời gian chữa bệnh, và phenol cũng có tính kích ứng cao hơn. Chất này được pha loãng bằng cách trộn 4 mL chất gây xơ với 6 mL lido- cain 1% để tạo ra dung dịch chứa chất gây xơ nồng độ 40%. Phenol có thể bị thải ra ngoài khi tiêm nội khớp và chỉ dextrose được hấp thu vào, nhưng nó đã được chứng minh là an toàn và nằm dưới ngưỡng cho phép đào thải qua thận.

Ưu điểm của các dung dịch này so với các chế phẩm máu là sử dụng đơn giản và phản ứng có thể dự đoán được và có thể kiểm soát được. Ví dụ, nếu một vận động viên bóng đá vào viện vì khớp chày sên ‘lỏng lẻo’, anh ta có thể được điều trị bằng dung dịch nồng độ 30%, ba ngày sau có thể tập luyện trở lại và 5 ngày sau có thể thi đấu được ngay. Nếu anh ta phải ngồi ngoài, chẳng hạn do chấn thương dây chằng trong đầu gối (MCL) cấp II, thì nên bắt đầu điều trị bằng dung dịch 40%.

Trong một số trường hợp, máu tự thân, huyết tương giàu tiểu cầu, tủy xương và mô mỡ đã được sử dụng để điều trị các tình trạng tương tự.

7.CHUẨN BỊ VÀ KỸ THUẬT TIÊM

Prolotherapy chỉ có thể được thực hiện tốt khi có kiến thức về các test thăm khám đánh giá tình trạng không ổn định của dây chằng và khớp, cơn đau có căn nguyên từ dây chằng, giải phẫu cấu trúc nông bề mặt và khả năng hình dung cấu trúc sâu trong không gian ba chiều. Nó có thể được thực hành một cách hữu ích cùng với vật lý trị liệu, trị liệu bằng tay (trị liệu thủ công), liệu pháp trigger point, chú ý đến tư thế, kiểm soát cơn đau và các biện pháp cải thiện sức khỏe nói chung. Các quy trình về sự đồng thuận và chú ý nghiêm ngặt đến vô trùng được áp dụng như bất kỳ quy trình tiêm thông thường nào.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) tốt nhất nên được ngưng 4 ngày trước khi tiêm, nhưng đôi khi người ta phải điều trị bệnh nhân bằng steroid lâu dài và việc tiếp tục sử dụng steroid được chấp nhận.

Một vài ml lidocain 1% được tiêm qua kim màu cam 25G dài 25 mm vào da sẽ giúp gây tê và giảm căng thẳng về tâm lý cho những bệnh nhân đang hồi hập. Kim này đủ dài, ví dụ, để tiêm các dây chằng mác – sên, mác – gót và dây chằng delta ở mắt cá chân và có thể được giữ nguyên để đổi thành ống tiêm có chứa hỗn hợp chất tăng sinh / lidocain mà không cần rút kim.

Điều quan trọng là phải tiêm vào tổ chức dây chằng sau đó tiến dần tới màng xương. Để đạt hiệu quả và an toàn, không tiêm chất tăng sinh ngay từ đầu trừ khi chắc chắn kim tiếp xúc với xương. Một vài giọt được tiêm ở đây và tiếp tục khi kim được rút dọc theo đường đi của dây chằng. Không nên tiêm quá 0,3 mL vào bất kỳ nơi nào. Với kinh nghiệm, người ta có thể sớm cảm nhận được kháng lực thay đổi tương ứng với các sợi bị tổn thương. Lần điều trị thứ hai và thứ ba sẽ xuất hiện kháng lực nhiều hơn khi các sợi dây chằng dày lên. Rất khó để tiêm dây chằng bình thường.

Hầu hết các dây chằng đều có thể tiêm được mà không cần bất kỳ hướng dẫn hình ảnh nào, chúng ta chỉ cần nắm chắc kiến thức giải phẫu và các mốc xương. Hướng dẫn của siêu âm có thể hữu ích cho các tổn thương khu trú nhưng nói chung việc tiêm toàn bộ cấu trúc vùng tổn thương + lân cận sẽ cho kết quả tốt hơn.

Có thể dễ dàng tiêm khớp cùng chậu bằng kỹ thuật được mô tả bởi Cyriax, vì đây là bất thường của dây chằng sau và gian cốt chứ không phải khớp hoạt dịch. Bệnh nhân sẽ dược nằm sấp và kê một chiếc gối dưới bụng, dùng một cây kim xanh 21G dài 2 inch chứa lidocaine đi dọc theo đường nối gai chậu trước trên và sau trên (ASIS và PSIS) (?) nghiêng một góc 60 ° so với phương thẳng đứng và hướng xuống khớp cùng chậu. Sau vài phút, một kim 22G dài 90 mm sau đó được đưa vào vị trí dây chằng sau và gian cốt, tiến hành tiêm 6-10 mL chất tăng sinh đã pha loãng ở nhiều điểm cạnh nhau (tiêm khi tiếp xúc với xương và rút từ từ cho đến khi cảm thấy lực cản của dây chằng giảm xuống thì ngừng tiêm và rút ra để tiêm tiếp điểm ngay cạnh).

• Chỉ được phép tiêm khi kim đã chạm tới xương
• Chất tăng sinh được phân tán đều sẽ giúp tăng khả năng dung nạp và hiệu quả
• Nên tập luyện nhiều để cảm nhận sức cản từ tổ chức.

7.1.Tần suất

Khoảng thời gian giữa các lần điều trị được khuyến nghị là 3 đến 4 tuần dựa trên khoảng thời gian trung bình của các giai đoạn chữa lành vết thương. Tuy nhiên, trên thực tế, tác giả đã phát hiện ra những phản ứng tốt khi tiêm từ hai lần một tuần đến hai tuần một lần tùy thuộc vào tổn thương, phản ứng của bệnh nhân, thời gian và mức độ khẩn cấp. Nên khởi đầu bằng việc tiêm hàng tuần thay vì cách tuần. Hầu hết các tổn thương có thể sửa chữa với ba lần điều trị với kỹ thuật tốt, nhưng đôi khi có thể cần đến sáu lần điều trị. Nếu việc điều trị có hiệu quả, mức độ lỏng lẻo sẽ được giảm khoảng 50% sau mỗi lần điều trị.

7.2.Chăm sóc sau thủ thuật

Tư vấn cho bệnh nhân về những thay đổi ngay sau tiêm như bầm tím, sưng tấy và cứng khớp kéo dài trung bình 2 ngày. Bệnh nhân và nhà vật lý trị liệu cần phải biết rằng tình trạng viêm đang giúp cải thiện lưu lượng máu và điều này chính là mục đích của quá trình điều trị. Do đó, NSAIDs, chườm đá và bất động nên được thay thế bằng các loại thuốc giảm đau (nếu quá khó chịu), chườm ấm và vận động tức thì để hỗ trợ cải thiện lưu lượng tuần hoàn. Máy chạy bộ là hình thức tập vận động lý tưởng để phục hồi chức năng sớm sau khi trị liệu chi dưới. Đi bộ, đạp xe ma sát thấp và chạy bộ là những lựa chọn thay thế nếu không có máy chạu bộ. Tình trạng bệnh sẽ trở nên tồi tệ hơn khi cố gắng ‘kết hợp’ liệu pháp điều trị này với nẹp chỉnh hình, vì điều này sẽ dẫn đến tình trạng đau và cứng khớp nghiêm trọng cho bệnh nhân. Những bệnh nhân không tập thể thao, sau khi điều trị cột sống, xương chậu hoặc chi dưới, cũng nên đi lại liên tục những quãng đường ngắn ngay cả trong thời gian trị liệu, thay vì nghỉ ngơi, để tránh những cơn đau và cứng khớp khó chịu. Tuy nhiên điều này là không bắt buộc. Tóm lại, chúng ta có thể nhớ cụm MEAT (vận động, tập thể dục, thuốc giảm đau, điều trị) thay vì RICE (nghỉ ngơi, chườm đá, nẹp, nâng cao chi) ở liệu pháp điều trị này.

Bệnh nhân nên được giải thích rằng tình trạng căng tức (không phải đau) có thể tồn tại trong một tháng hoặc lâu hơn, nhưng đây là dấu hiệu tốt cho thấy việc chữa lành đang tiến triển tốt.

Thời gian để đạt được kết quả như mong muốn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng, phức tạp và thời gian mắc; những thay đổi thoái hóa hoặc bù trừ thứ phát có thể đã xảy ra theo tuổi tác (do đó việc đáp ứng với điều trị có thể hạn chế); tuổi của bệnh nhân; và chiều dài theo giải phẫu của dây chằng bị thương. Tổn thương cấp II của dây chằng mác – sên trước (ATFL) sẽ khỏi sau 10 đến 14 ngày, trong khi MCL sẽ mất từ 3 đến 4 tuần.

Thời gian để đạt được kết quả như mong muốn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng, phức tạp và thời gian mắc; những thay đổi thoái hóa hoặc bù trừ thứ phát có thể đã xảy ra theo tuổi tác (do đó việc đáp ứng với điều trị có thể hạn chế); tuổi của bệnh nhân; và chiều dài theo giải phẫu của dây chằng bị thương. Tổn thương cấp II của dây chằng mác – sên trước (ATFL) sẽ khỏi sau 10 đến 14 ngày, trong khi MCL sẽ mất từ 3 đến 4 tuần.

Hầu hết bệnh nhân sẽ nhận thấy sự ổn định hoặc cân bằng tăng lên sau lần điều trị đầu tiên, nhưng đôi khi có thể không rõ ràng và do đó họ cần phải kiên nhẫn. Nếu lần điều trị thứ hai không cải thiện, thì cần phải đánh giá lại. Không phải tất cả các triệu chứng đều cải thiện ngay lập tức, ví dụ một bệnh nhân bị rối loạn chức năng khớp cùng chậu (SIJ) thường sẽ nhận thấy sự cải thiện về độ cứng vào buổi sáng trước khi cải thiện tình trạng đau. Không đáp ứng hoàn toàn là một dấu hiệu cho thấy bệnh lý nằm ở nơi khác hoặc cần phải phẫu thuật.

• Vận động ngay lập tức nhưng không tập các bài tập làm tăng ‘gánh nặng’ khớp
• Bệnh nhân có thể cần kiên trì điều trị để thấy được sự cải thiện
• Giải thích rằng tình trạng sau tiêm thường sẽ tồi tệ hơn (do kích thích viêm), nhưng sau đó một thời gian sẽ thấy được hiệu quả tốt.

Những người chưa có kinh nghiệm với liệu pháp prolotherapy (và đã quen với kỹ thuật tiêm steroid) có xu hướng nhắm vào vùng đau để điều trị. Điều này thường không đúng với prolotherapy. Liệu pháp này kích thích viêm nên việc tiêm vào khu vực đau chỉ làm mọi thứ tồi tệ hơn, trong khi tình trạng lỏng lẻo của khớp thì không được điều trị.

7.3.Đau cổ, cột sống cổ, đau TK chẩm và chóng mặt liên quan tới bất thường vùng cổ

 Quy trình tiêm vào các diện khớp rất phức tạp và đòi hỏi phải có hướng dẫn hình ảnh và người thực hiện có kinh nghiệm, nhưng hầu hết bệnh nhân có thể được cải thiện bằng cách tiêm vào dây chằng trên gai và gáy từ chẩm đến T1. Tiêm từng lượng nhỏ khoảng 10 mL chất tăng sinh qua một cây kim xanh 21G dài 2 inch vào 3 điểm (gần như là) ngang nhau để phân bố thuốc vào các dây chằng kể trên.

Uốn kim cong khoảng 15 °trước khi tiêm sẽ giúp quá trình tiêm dễ dàng hơn. Bệnh nhân sẽ cảm thấy như thể có một chiếc nẹp ở phía sau cổ sau khi tiêm nhưng sẽ cảm thấy hài lòng bởi chúng giúp cải thiện biên độ vận động đầu – cổ ngay lập tức, cải thiện tư thế đầu về phía trước và dễ dàng vận động toàn bộ vai. Điều này là do các dây chằng khi được tiêm dung dịch ưu trương thì tăng khả năng trữ nước, dẫn tới phù nề và ‘co’ ngắn lại, giúp kéo giãn cơ và do đó làm giảm tình trạng căng cơ.

7.4.Trật khớp cùng vai đòn

 Tình trạng mất ‘ổn định’ của khớp cùng đòn có thể dễ dàng nhìn thấy trên lâm sàng hoặc khi ép đầu dò trên khớp khi siêu âm. Nó thường đáp ứng tốt với ba lần tiêm chất tăng sinh quanh khớp. Không cần thiết phải tiêm dây chằng sườn đòn ngay cả ở những người chơi bóng bầu dục chuyên nghiệp.

7.5.Trật khớp vai tái diễn và hội chứng hẹp ổ khớp

Sau nhiều năm miệt mài tiêm điều trị bệnh lý gân cơ chóp xoay, sụn viền ổ chảo và bao khớp, tác giả đã phát hiện ra rằng ba lần tiêm 10 mL dextrose 25% vào trong khớp cách nhau hàng tuần là đủ để ổn định khớp ổ chảo – cánh tay trong hầu hết các trường hợp. Các lần tiêm sau sẽ cảm thấy kháng lực rõ dần lên.

Nên kiểm tra kỹ trước và sau khi tiêm. Tiêm nội khớp thường cũng sẽ chữa được bệnh lý hẹp ổ khớp bằng cách ngăn chặn tình trạng trật khớp ổ chảo thể ra trước tái diễn do lỏng bao khớp. Như mọi khi, kiểm tra vị trí kim trước khi tiêm là điều quan trọng để giúp cải thiện tiên lượng. Nếu vòng cung đau giảm hoặc mất, các lần tiêm tiếp theo sẽ có khả năng thành công cao.

7.6.Hội chứng khuỷu tay tennis và golfer’s

 Prolotherapy sẽ giúp ích trong những trường hợp kháng thuốc và đôi khi nên được tiêm vào tất cả các vùng căng tức, kể cả khớp cánh tay quay cũng như khớp giả. Các mũi tiêm tiếp theo dần sẽ giúp cải thiện sự căng tức của vùng tiêm. Mục đích chính là để giảm đau và tránh phải tiêm quá nhiều thuốc hoặc dược chất không cần thiết.

7.7.Đau thắt lưng cấp tính tái diễn và trượt đốt sống

Cũng như ở cột sống cổ, việc tiêm vào các diện khớp đốt sống dưới đã được thực hành trong nhiều nằm qua và cần tới hướng dẫn hình ảnh. Cụ thể, việc tiêm các dây chằng trên gai và gian gai từ L3 đến S1 bằng kim 21G 2 inch sẽ giúp ích cho hầu hết bệnh nhân. Một kim 21G bẻ cong khoảng 15 ° dài 2 inch được đưa vào phía trên dọc đường giữa xương cùng khoảng 2 inch. Sau đó tiêm nhiều liều nhỏ hỗn hợp chất tăng sinh vào các vị trí dọc xương cùng sao cho có thể phân bố được lượng thuốc càng đều càng tốt (nên nhớ tiêm lidocain trước). Khe liên đốt L5 / S1 cần được tiêm cẩn thận để tránh tiêm vào màng cứng, vì dây chằng ở đây bị thiếu và không gian dưới màng cứng tương đối nông và hẹp.

7.8.Đau thắt lưng/khớp cùng chậu/khung chậu

Bệnh nhân có bất thường khung chậu (loạn năng khớp cùng chậu, các hậu quả của hội chứng thắt lưng hông) ngày một gia tăng về số lượng và độ phức tạp. Để xác định rõ sự bất thường này, chỉ cần yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng và thả lỏng cơ bụng trong vài giây và bất thường về tư thế sẽ trở nên rõ ràng. Loạn năng khớp cùng chậu là một trong những bất thường thường gặp. Điều này dễ dàng xác định nhất bằng bài kiểm tra độ gập hông khi đứng. Bệnh nhân đứng với hai cánh tay được bám vào thành ghế để giữ thăng bằng và từ từ gập hông và đầu gối thành 90°. Giám khảo đẩy ngón tay cái của họ xuống phía dưới PSIS và đặt ngón cái còn lại của họ lên xương cùng làm điểm tham chiếu. Trong SIJ chức năng, ngón tay cái sẽ chếch xuống dưới với PSIS trong quá trình làm test. Ở bên bị rối loạn chức năng, ngón tay cái vẫn đứng yên hoặc di chuyển sang ra bên ngoài. Chúng ta có thể xác định lại bằng nghiệm pháp nâng thẳng chân. Bên bị rối loạn chức năng sẽ chỉ nâng được chân (tương tự nghiệm pháp Lasse trong khám thần kinh) thấp hơn 10 ° -15 ° so với bên bình thường và / hoặc có cảm giác căng gân kheo và cơ mông.

Loạn năng SIJ là một trong những trường hợp cần phải điều trị tiêm khớp. Điều này có vẻ nghịch lý và có thể gây ra nhầm lẫn, nhưng chính bên hoạt động quá mức lại là bên bị ‘khóa’. Sau quy trình này, sự bất bình đẳng về độ nghiêng của khung chậu sẽ biến mất khi hiệu ứng thẩm thấu của việc tiêm dịch ưu trương được phát huy tác dụng, với sự tăng cường tạm thời của các dây chằng và sắp xếp lại cấu trúc SIJ. SLR giảm trước đó sẽ phục hồi. Cần nhấn mạnh với bệnh nhân rằng dây chằng sẽ được tăng cường không bị căng cứng và kết quả là giảm căng cơ chứ không làm cứng cử động. Không cần thao tác thêm gì là vì sự thay đổi tổ chức dây chằng sau tiêm đã là đủ để “sắp xếp lại” khớp. Khi bắt đầu, tiêm cả hai bên SIJ nếu nghi ngờ loạn năng cả hai bên.

Nếu sau hai hoặc ba lần tiêm cách nhau hàng tuần / hai tuần mà bất thường này tái phát, hãy cân nhắc tiêm tại khớp mu để ổn định hơn nữa khớp cùng chậu.

Nếu tình trạng sai lệch vẫn tiếp diễn, các dây chằng gian gai và gian đốt từ L3 đến S1 có thể cần điều trị để cải thiện ‘lực’ dây chằng và cân bằng cơ. Điều này chỉ xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân.

Những người đang bắt đầu điều trị bằng liệu pháp prolotherapy nên thử tiêm vào dây chằng cơ delta nếu việc tiêm SIJ có vẻ quá khó khăn khi mới bắt đầu. Kiểm tra lại độ nghiêng của khung chậu, sự cân đối chiều dài chân hai bên, và SLR trước và sau khi điều trị.

Hiếm khi thấy một cầu thủ bóng đá mắc bệnh lý gân hố khoeo tái phát, bong gân cơ khép hoặc cơ thẳng đùi, hoặc viêm xương mu mà không có loạn năng SIJ đi kèm cùng bên với bên bị ảnh hưởng. Điều trị tình trạng của họ cùng với loạn năng SIJ sẽ tăng tốc độ hồi phục và giúp ngăn ngừa tái phát.

7.9.Mất ‘ổn định’ khớp mu và viêm xương mu

Ngoài việc tiêm thuốc vào khớp mu, điều quan trọng là điều trị loạn năng SIJ để giảm tình trạng khớp mu bị ‘xoắn’ (do khớp cùng chậu hai bên không cân đối). Tình trạng bất ổn định xương mu không nhất thiết gây đau cho bệnh nhân. Tất cả những tình trạng yêu cầu sự ổn định của khớp, yêu cầu tiêm vào các dây chằng dẫn tới loạn năng SIJ và bất kỳ sự lỏng lẻo nào ở mắt cá chân đều cần phải tiêm chất tăng sinh.

Điều này sẽ chữa khỏi nhiều trường hợp viêm xương mu bằng cách giảm áp lực lên tổ chức khớp và có thể được áp dụng trước khi cân nhắc tiêm bisphosphonate, nếu còn thấy cần.

7.10.Tổn thương dây chằng trong khớp gối

 Việc vận động sớm (ngay lập tức) và tháo nẹp là điều cần thiết, nếu không có thể dẫn tới tình trạng cứng khớp gối nặng. Đầu gối phải được nghỉ ngơi trong tư thế duỗi và chỉ dùng đệm gót chân khi ngồi. Những chấn thương này thường liên quan đến sự lỏng lẻo của dây chằng ngoài (LCL) khớp gối cũng như các tổn thương tác động vào dây chằng trong khớp gối. Tình trạng lỏng lẻo LCL không triệu chứng làm cho đầu gối bị đau nhẹ, các hoạt động thể chất làm tăng gánh nặng lên vùng khớp/ dây chằng này sẽ làm chúng tổn thương thêm . Sự lỏng lẻo LCL cơ năng thường không cho thấy bất kỳ bất thường nào trên MRI.

7.11.Thoái hóa mặt trong khớp gối

Luôn luôn tìm sự lỏng lẻo LCL, thường xuất hiện mặc dù hình ảnh MRI bình thường. Điều trị này sẽ giúp giảm tải cho khoang khớp phía trong và thường sẽ giảm đau trong thời gian dài.

7.12.Trật khớp bánh chè, thoái hóa khớp đùi chè ngoài và bệnh lý gân bánh chè

 Thoái hóa khớp gối và bệnh lý gân bánh chè đều sẽ được cải thiện bằng cách tiêm vào dây chằng đùi – chè trong, điều này sẽ cải thiện tình trạng căng dây chằng và lực xé ở đầu gần gân bánh chè khi vận động. SIJ cùng bên cũng rất thường xuyên bị rối loạn chức năng và gây rối loạn vận động các cơ tứ đầu.

Sử dụng kỹ thuật này trong các trường hợp bệnh lý gân bánh chè, việc tiêm vào tổ chức gân thường không cần thiết, trừ khi có khiếm khu- yết lớn trên siêu âm.

7.13.Bệnh lý dây chằng mác – sên và tổn thương xơ khớp

 Tác giả chưa bao giờ thấy chấn thương dây chằng chày mác trước (ATFL) hoặc dây chằng mác gót (CFL) mà không có sự lỏng lẻo của dây chằng delta kèm theo. Một tổn thương xơ khớp (hầu hết là dây chằng chày mác trước dưới [AITFL]) hầu như chỉ xảy ra ở mắt cá chân có mộng chày mác không ổn định. Kiểm tra dây chằng cơ delta bằng cách ép ống chân ra sau và đầu gối gập 90 °, gót chân cố định trên ghế và gập cổ chân ở 90 °. Luôn luôn tiêm gân cơ delta! Siêu âm dây chằng delta trong những trường hợp này thường cho thấy tổn thương sợi lõi, nhưng một lần nữa dây chằng trên hình ảnh MRI thường bình thường. Thường thì dial test dương tính sẽ về kết quả âm tính sau khi tiêm dây chằng delta.

Tổn thương ATFL cấp độ II thường được báo cáo trên MRI là cấp độ III. Nếu tiêm prolotherapy cải thiện tính ổn định ngay lập tức do tác dụng thẩm thấu của dung dịch ưu trương, hãy coi là loại II.

7.14.‘Lỏng’ dây chằng delta và hẹp mặt trước ngoài hoặc mặt sau khớp chày sên 

Sự lỏng lẻo của dây chằng delta là phổ biến và hầu như không bao giờ hiển thị trên MRI. Dây chằng căng ra mà không bị rách và sau đó làm cho mắt cá chân mất tính ‘ổn định’ và có thể bị chấn thương ATFL, hoặc hội chứng hẹp khoang khớp trước bên hoặc sau. Không bao giờ tiêm vào khu vực hẹp khoang khớp trước bên đang bị đau vì điều này sẽ làm cho bệnh nặng hơn. Đôi khi cần phải tiêm steroid dưới mắt cá chân trong khi dây chằng delta được ổn định và rãnh ngoài được mở ra.

7.15.‘Lỏng’ bao khớp chày sên

 Nếu việc làm ‘ổn định’ dây chằng mắt cá chân không thành công, hoặc chấn thương mạn tính hoặc tái phát, hoặc đã từng phẫu thuật trước đó với sẹo gây ra phản ứng kém với liệu pháp prolotherapy, hãy xem xét tới tình trạng lỏng lẻo bao khớp. Sự lỏng lẻo bao khớp ở mắt cá chân (và đầu gối) không phải là hiếm. Điều này có thể dễ dàng điều trị bằng 2 hoặc 3 lần tiêm nội khớp dextrose 25% mỗi tuần. Thường thì kháng lực ở tay với mũi tiêm ban đầu kém ngay cả khi tiêm 10 mL dịch, điều này càng giúp khẳng định chẩn đoán. Với những lần tiêm tiếp theo, kháng lực sẽ tăng lên kể cả tiêm với thể tích nhỏ hơn.

Khi đã đạt được niềm tin vào những kỹ thuật đơn giản này, hợp tác với bác sĩ X quang cơ xương khớp và đọc thêm các nghiên cứu sẽ cho phép điều trị bệnh nhân tốt hơn.

8. LỜI CẢM ƠN

Tôi muốn cảm ơn sự giúp đỡ của Tiến sĩ Raj Bhatt, MBBS MD FRCR, Chuyên gia tư vấn về X quang cơ xương khớp tại Bệnh viện Đại học Leicester và Bệnh viện Spire Leicester vì đã tận tình hỗ trợ về chuyên môn trong nhiều năm và cung cấp nhiều hình ảnh đáng giá cho chúng tôi.

9. TỔNG KẾT

10. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hackett GS. Ligament and Tendon Relaxation Treated by Prolotherapy. 3rd ed. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1958. 5th ed. Oak Brook, IL: Institute in Basic Life Principles; 1991.
2. Banks AR. A rationale for prolotherapy. J Orthop Med. 1991;13(3):54– 9.
3. Adams F. Hippocrates. Baltimore: Williams and Wilkins; 1946.
4. Manoil L. Histological effects of injectionLS