Phương pháp tiêm bổ sung dịch khớp – Những điều cần biết

Bài viết Phương pháp tiêm bổ sung dịch khớp – Những điều cần biết được dịch từ sách “KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của tác giả ZAID ABUAL-RUB VÀ SANJEEV ANAND.

1. DẪN NHẬP

Sử dụng axit hyaluronic (HA) trong tiêm khớp hiện là một liệu pháp được sử dụng rộng rãi để điều trị triệu chứng của OA. Axit hyal- uronic, còn được gọi là hyaluronan, là một polyme tự nhiên có cấu trúc hóa học đơn giản đã được xác định và được mô tả là thành phần chính của cả ba cấu trúc của đơn vị chức năng khớp: màng hoạt dịch, dịch khớp và chất nền sụn ngoại bào (ECM). Trong OA, có sự giảm sút tính đàn hồi và độ nhớt của hoạt dịch do giảm trọng lượng phân tử và nồng độ của HA trong dịch khớp.

Thuốc giảm đau vẫn là liệu pháp đầu tay để điều trị OA có triệu chứng trong các hướng dẫn quốc tế. Tuy nhiên, bổ sung dịch khớp đã cho thấy tác dụng giảm đau tốt hơn so với paracetamol và có thể so sánh với thuốc chống viêm không steroid (NSAID) với tỷ lệ rủi ro-lợi ích tốt hơn, do đó cung cấp một giải pháp thay thế tiềm năng cho liệu pháp đầu tay thông thường, đặc biệt là trong người cao tuổi mắc nhiều chứng bệnh và phải sử dụng nhiều thuốc.

Paracetamol là thuốc giảm đau được dung nạp tốt nhưng hiệu quả thấp. Trong khi opioid cho thấy tác dụng giảm đau cao hơn, thì lại hấp thu kém trong tổ chức khớp. Mặt khác, NSAID nằm giữa paracetamol và opioid về hiệu quả. Chúng không được khuyên dùng như một phương pháp điều trị lâu dài do các tác dụng phụ tiềm ẩn trên đường tiêu hóa, tim mạch và thận.

Bổ sung dịch khớp là một thủ thuật y khoa trong đó chế phẩm axit hyaluronic tinh khiết được tiêm trực tiếp vào khoang nội khớp nhằm mục đích tăng khả năng bôi trơn khớp. Ngoài ra, nó giúp phục hồi sự cân bằng nội môi và chuyển hóa bình thường của môi trường vi mô bên trong khớp của bệnh nhân OA. Nó được sử dụng lần đầu tiên vào những năm 1970 trong phẫu thuật mắt và được Balasz mô tả để sử dụng điều trị thoái hóa khớp vào những năm 1980. Sử dụng HA tại chỗ đã được chấp thuận ở Nhật Bản và Ý vào năm 1987, ở Canada từ năm 1992, ở hầu hết châu Âu từ năm 1995 và ở Hoa Kỳ từ năm 1997.

2. CẤU TRÚC CỦA HA

HA là một polysaccharide mạch thẳng có trọng lượng phân tử cao chứa các gốc axit N-acetyl-D-glucosamine và D-glucuronic xen kẽ được liên kết bởi các liên kết p (1-4) và p (1-3), HA được tìm thấy phổ biến trong ECM của tất cả các mô động vật có xương sống, mặc dù nồng độ và tính liên kết của nó khác nhau. Mặc dù trước đó được coi là một phân tử ngoại bào, sự hiện diện của HA trong tế bào chất và nhân đã được quan sát thấy ngay từ những năm 1970 và đã được xác nhận một cách thuyết phục vào những năm 1990. Mặc dù HA nội bào đã được cho là đóng vai trò quan trọng trong tình trạng viêm, các chức năng nội bào của nó hầu như vẫn chưa được biết rõ.

HA được tổng hợp duy nhất tại màng sinh chất chứ không phải trong bộ máy Golgi như các glycosaminoglycan khác (GAGs). Sự tổng hợp HA của động vật có vú được thực hiện nhờ một họ glycosyltransferase gắn màng bao gồm ba isozyme: hyaluronan synthases (HAS) 1, 2 và 3.

Mặc dù ba đồng phân HAS tương tự nhau và tổng hợp một sản phẩm giống hệt nhau, chúng vẫn có sự khác biệt về thời gian bán hủy và độ ổn định, tốc độ tổng hợp HA và ái lực với các cấu phần của HA, tất cả đều có khả năng ảnh hưởng đến việc điều hòa tổng hợp HA và chức năng sinh học. Đặc biệt hơn nữa, ba enzym HAS tổng hợp ra các HA với các khối lượng phân tử khác nhau.

HA có thể được phân loại dựa trên trọng lượng phân tử (MW) và loại công thức của chúng:

• Dung dịch MW thấp (500-1200 kDa)
• Dung dịch MW cao (6000 kDa)
• HA liên kết chéo
• Dung dịch HA ‘ổn định’ không có nguồn gốc động vật (NASHA)

2.1.TÁC ĐỘNG CỦA HA?

Các tài liệu khoa học cơ bản đã cung cấp bằng chứng cho thấy HA tác động lên cấu trúc và chức năng khớp theo nhiều cơ chế khác nhau.

Sự gắn kết của HA vào receptor cụm biệt hóa (CD) 44 đã được báo cáo là nguyên nhân hình thành các cơ chế sau:

• Bảo vệ màng đệm – HA nội khớp đã được chứng minh là làm giảm hiện tượng chết theo chương trình của tế bào sụn, đồng thời kích thích chúng tăng
• Tổng hợp proteoglycan và glycosaminoglycan (GAG) – Khi OA tiến triển, nồng độ proteoglycan và GAG nội sinh giảm trong tổ chức sụn. Có bằng chứng chứng minh rằng HA nội khớp kích thích quá trình sinh tổng hợp proteoglycan làm chậm tiến triển của OA. Điều trị HA nội khớp cũng được chứng minh là làm tăng sản xuất GAG nội sinh và kích thích sản xuất HA nội sinh.
• Chống viêm – Interleukin-1p (IL-1f3) được biết đến như một hoạt chất có vai trò quan trọng trong hoạt động tiền viêm, và HA được tiêm vào khớp sẽ ức chế sự biểu hiện IL-1f3 thông qua liên kết với CD44, điều này giải thích tác dụng chống viêm của nó.
• Cơ học – Bản chất nhớt của HA có tác dụng bôi trơn bao khớp, ngăn ngừa thoái hóa do giảm ma sát. Nó cũng cung cấp lớp đệm để hấp thụ lực và giảm rung xóc trong khớp. Nếu không có thể dẫn đến thoái triển tế bào sụn.
• Tác dụng giảm đau – HA có tác dụng giảm đau, diễn ra ở các kênh ion hoạt hóa căng cơ nhạy cảm với tác động cơ học, HA gắn kết với các kênh này làm giảm đáng kể hoạt động của kênh, đồng thời, nó làm giảm hoạt động của các thụ thể đau ở khớp, giúp giảm đau trong khớp.

3. CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG HA

Các chỉ định sử dụng HA nội khớp có thể được phân loại theo:

• Mức độ nặng của OA – OA mức độ trung bình trở lên đều có thể chỉ định tiêm dịch khớp, hiệu quả tốt hơn trong trường hợp hẹp khoang khớp mức độ vừa (Kellgren và Lawrence độ 2 và 3), đối với bất kỳ khớp nào. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã báo cáo về hiệu quả trong điều trị OA rất nặng (độ 4), trong đó tiêm HA có thể giúp giảm đau tạm thời khi chờ phẫu thuật khớp.
• Liên quan đến khoang – Ở đầu gối, nó được chỉ định trong thoái hóa khớp đùi chày. Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng có kém hơn, khoảng 50% trong OA đùi – chè.
• Liên quan tới tình trạng OA
• Bùng phát viêm – Trong viêm cấp, tràn dịch mức độ nhiều thì không có chỉ định tiêm dịch khớp. Viêm bao hoạt dịch, được chứng minh là có liên quan tới quá trình thoái hóa sụn khớp tiến triển. Hơn nữa, nó làm giảm hiệu quả của HA, vừa do hòa loãng trong dịch (tràn) và vừa bị phân hủy bởi các enzym và chất oxy hóa (hyaluronidase, các gốc tự do).
• Tổn thương xương dưới sụn – Đau cấp tính, dự dỗi do phù tủy lan tỏa, nứt xương hoặc hoại tử cho chèn ép trên MRI không đáp ứng với HA và cần được xử trí bằng liệu pháp không tải.

• Cốt hóa sụn – Không có chống chỉ định với điều kiện không đang trong tình trạng viêm cấp như gout, giả Theo một số báo cáo, đây là yếu tố dự báo đáp ứng tốt khi được điều trị HA.
• Sử dụng sau phẫu thuật
• Nội soi khớp gối – Có bằng chứng về sự cải thiện tình trạng đau và chức năng trong thời gian ngắn sau phẫu thuật (3-6 tuần) so với bupiva- caine khi tiêm HA vài khớp sau phẫu thuật nội soi khớp gối.

4. LIỀU KHUYÊN DÙNG KHI TIÊM HA TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ CAO

• Hyman G-F 20
• Synvisc® (MW 6 triệu Da) – Hyaluronan liên kết chéo chứa polyme hylan A và B được sản suất từ mào gà. Liều 16mg / 2mL được tiêm 1 tuần 1 lần trong 3 tuần, hoặc 48 mg/ 6 mL tiêm 1 lần (Synvisc-One®).
• Natri hyaluronate
• Hyalgan® (MW 500-730 kDa) – Tiêm mỗi tuần 1 lần (cách nhau 1 tuần) trong khoảng 3-5 tuần, với liều 20mg / 2mL mỗi lần.
• Ostenil-plus® (MW 1-2 triệu Da) – Tinh chế từ các sản phẩm trong tự nhiên, không có biến đổi về mặt hóa học, đươc kết hợp cùng với man- nitol, tiêm mỗi lần 1 liều 40 mg/2mL.
• Supartz® (MW 620-1170 kDa) – Dùng 1 tuần 1 lần (cách nhau 1 tuần) trong tổng thời gian 3-5 tuần, với liều 25 mg/ 2,5 mL mỗi lần tiêm.

5. HA CÓ THỰC SỰ HIỆU QUẢ TRÊN LÂM SÀNG

Mặc dù HA được sử dụng phổ biến nhất để điều trị thoái hóa khớp gối, nó cũng đã được sử dụng điều trị OA khớp vai, háng và mắt cá chân với tính hiệu quả nhất định (Hộp 8.1).

5.1.Khớp gối

Dữ liệu chỉ ra rằng các chế phẩm HA tiêm nội khớp cung cấp giảm đau trong OA tương đương hoặc cao hơn so với điều trị thông thường bằng NSAID, corticosteroid nội khớp, xúc rửa khớp nội soi, vật lý trị liệu và tập thể dục.

Trong một tổng quan tài liệu được xuất bản vào năm 2004, trong đó có tổng cộng 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và 5 loạt trường hợp, cho thấy sử dụng HA trọng lượng phân tử thấp giúp cải thiện các triệu chứng (tuy nhiên các nghiên cứu không hoàn toàn nhất quán), trong khi các thử nghiệm về HA trọng lượng phân tử cao có kết quả nhất quán hơn cho thấy giúp giảm đau và cải thiện chức năng.

Vị trí tiêm:

• Trên ngoài xương bánh chè – Kẻ một đường thẳng ở phía ngoài cách đầu gần xương bánh chè 1 cm, giao với một đường vẽ dọc theo nền của xương bánh chè, để đánh dấu điểm vào của Kim được cắm song song với sàn và hướng vào trong (Hình 8.1).

  

• Phương pháp tiếp cận từ mặt trước trong và trước ngoài – Đặt đầu gối ở trạng thái gập và sờ nắn gân xương bánh chè. Tại điểm giữa của gân, di chuyển khoảng 1 cm về phía trong hoặc ngoài để đánh dấu điểm vào Đưa kim nghiêng góc 45 độ vào tâm khớp (Hình 8.2).

  

 

Vị trí	Chăm sóc ban đầu?a	Hướng dẫn hình ảnh?	TAHP?a
Khớp vai	Có	Không	Không
Háng	Không	Có	Không
Gối	Có	Không	Có
Mắt cá chân	Không	Có	Không
Chú thích:       TAHP Bs chuyên ngành sâu được đào tạo bài bản. a Mũi tiêm phải được thực hiện bởi Bs có tay nghề cao, nắm chắc giải phẫu vùng và có kỹ năng tiêm tốt.

HỘP 8.1 Chuẩn bị trước tiêm HA

5.2.Khớp háng

Hiệu quả HA trong điều trị OA khớp háng vẫn còn nhiều tranh cãi. Năm 2003, bổ sung HA đã được đưa vào hướng dẫn quốc tế về điều trị OA khớp háng do kết quả đầy hứa hẹn, như được thể hiện trong một phân tích tổng hợp năm 2006.

Tuy nhiên, nhiều bằng chứng gần đây cho thấy tiêm HA khớp háng không có tính ưu việt hơn so với giả dược. Trong 1 phân tích dưới nhóm, người ta nhận thấy rằng hiệu quả tiêm HA kém có thể là thứ phát do OA khớp háng tiến triển có kèm theo viêm màng hoạt dịch và tràn dịch, dẫn tới HA bị hòa loãng; mặt khác, tiêm HA khó có thể đạt được hiệu quả ngay từ mũi tiêm đầu tiên. Trong một phân nhóm OA khớp háng giai đoạn không tràn dịch, tiêm HA dưới hướng dẫn của siêu âm là ưu việt hơn so với giả dược và corticosteroid.

Mặc dù có mức độ tương đối thấp bằng chứng từ các nghiên cứu, tiêm HA dưới hướng dẫn của nội soi huỳnh quang hoặc siêu âm có thể có khả năng điều trị hiệu quả các trường hợp OA giai đoạn sớm. Tuy nhiên, HA không được khuyến cáo như một liệu pháp điều trị tiêu chuẩn (vd như corticoid), và do đó, việc chỉ định phụ thuộc hoàn toàn vào tình trạng bệnh.

• Đánh dấu các mốc giải phẫu bề mặt – Bệnh nhân nằm ngửa, chi ở tư thế giải phẫu. Đầu của mấu chuyển lớn được xác định và đánh dấu, gai chậu trước trên (ASIS) được đánh dấu, và kẻ một đường nối giữa hai mốc giải phẫu này. Lấy giao điểm của 1/3 trên và 2/3 dưới (có thể sờ thầy bờ viền phía trước của cơ mông nhỡ), đây được đánh dấu là điểm đặt kim (hình 3a).
• Chụp Xquang khớp háng – Nên tiêm vào khớp háng và thường thực hiện dưới hướng dẫn của nội soi huỳnh quang để xác nhận đầu kim đã ở bên trong bao hoạt dịch khớp (Hình 8.3b).

  

5.3.Mắt cá chân

Sử dụng soi huỳnh quang, CT hoặc hướng dẫn siêu âm có thể làm tăng độ chính xác của đường kim và vị trí đầu kim, cải thiện kết quả điều trị. Các bằng chứng hiện có cho thấy bổ sung dịch nhờn cho khớp cổ chân có hiệu quả trong việc cải thiện điểm số đánh giá chức năng nhưng không có bằng chứng về tính ưu việt so với các biện pháp điều trị bảo tồn khác. Không có dữ liệu cho biết nhóm bệnh nhân nào đáp ứng tốt với liệu pháp này, phác đồ điều trị nào là tốt nhất, kỹ thuật nào là tốt nhất để thực hiện thủ thuật và chưa rõ vai trò của chẩn đoán hình ảnh (soi huỳnh quang,US, CT).

• Tiếp cận từ phía trước bên – Phương pháp tiếp cận này giúp tránh được rủi ro tổn thương động mạch chày trước, thần kinh mác sâu. Tuy nhiên, dây thần kinh mác nông có nguy cơ bị tổn thương và do đó nên cố gắng xác định chúng và đưa kim ở phía mặt ngoài dây thần kinh này. Kim được đưa từ trung điểm đoạn nối giữa nền mắt cá ngoài và viền ngoài của gân cơ duỗi dài các ngón, tiến kim vuông góc với trục gân (Hình 4).
• Tiếp cận từ phía trước trong – Xác định mắt cá chân trong, gân cơ duỗi dài ngón cái và gân cơ chày trước. Xác định khoảng trống giữa nền mắt cá trong và mặt trong của gân cơ chày trước, đây là điểm đặt kim. Đưa kim vuông góc với trục xương chày (Hình 4).

  

5.4.Khớp vai

Các bằng chứng đang có xu hướng ủng hộ tác dụng của HA trong điều trị thoái hóa khớp vai với chóp xoay còn nguyên vẹn. HA giúp cải thiện đáng kể về tình trạng đau, chức năng và sự hài lòng của bệnh nhân sau hai hoặc ba mũi tiêm sau 6 tháng theo dõi. So với những phát hiện đó, một đánh giá có hệ thống gần đây cho thấy mặc dù tiêm HA nội khớp tốt hơn giả dược, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ở tất cả các điểm theo dõi.

• Phương pháp tiếp cận từ phía trước – Sờ và đánh dấu mỏm quạ và đầu xương cánh Bằng cách đặt cánh tay xoay trong (đặt tay vào lòng bệnh nhân), không gian khớp có thể được cảm nhận như một rãnh chạy ngay phía ngoài mỏm quạ. Hướng kim hơi sang bên và cao lên 1 chút để vào khớp ổ chảo cánh tay (Hình 8.5).

  

• Phương pháp tiếp cận từ phía sau – Kim được đưa vào phía dưới trong đoạn 1-2 cm so với đầu phía sau của mỏm cùng vai, sau đó hướng kim ra trước và hướng vào trong về phía của mỏm quạ (Hình 6).

  

5.5.HA có thực sự an toàn?

HA tương đối an toàn. Phản ứng có hại thường gặp nhất liên quan đến việc bổ sung dịch khớp là tình trạng viêm cục bộ sau tiêm. Phản ứng này được cho là liên quan đến các sản phẩm HA có trọng lượng phân tử cao, các triệu chứng thường nhẹ và tự khỏi trong vòng 1 đến 3 ngày.

Một phản ứng viêm cấp tính nghiêm trọng được gọi là giả nhiễm trùng huyết đã được mô tả và chủ yếu liên quan đến việc tiêm HA nhiều lần. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng này không rõ và được cho là qua trung gian miễn dịch. Nó được xác định bởi năm tiêu chí lâm sàng cổ điển:

• Viêm khớp rõ, thường có tràn dịch và đau nhiều, thường xảy ra trong vòng 24 đến 72 giờ sau khi tiêm.
• Xảy ra thường xuyên hơn sau khi tiêm nhiều lần.
• Nhiễm trùng huyết hoặc giả gout được loại trừ do không có tác nhân gây nhiễm trùng và tinh thể canxi pyrophosphat trong dịch khớp.
• Dịch khớp có thể bao gồm nhiều tế bào đơn nhân (phần lớn là đại thực bào, thỉnh thoảng có bạch cầu trung tính, và tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng lên) xâm nhập từ các màng xung
• Không tự khỏi và yêu cầu can thiệp y tế, thường phải sử dụng NSAID, hoặc chọc hút dịch khớp hoặc tiêm steroid nội khớp.

5.6.CHI PHÍ

Tiêm HA nội khớp giúp tối ưu hóa việc điều trị, giảm thiểu việc sử dụng các loại NSAID và trì hoãn thời gian dẫn tới chỉ định thay khớp gối toàn phần, điều này sẽ giúp giảm chi phí điều trị. Bởi vì các loại hyal- uronan khác nhau yêu cầu số lần tiêm khác nhau và số lần tái khám cũng khác nhau, nên chi phí điều trị cho từng loại cũng không giống nhau. Do đó, nên nhớ không phải tất cả các loại hyaluronan đều có thể đạt hiệu quả về chi phí như nhau trong cùng một thời gian.

Các nghiên cứu được công bố trong những năm gần đây cho thấy rằng tiện ích chi phí HA trên mỗi năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (QALY) là đạt được hiệu quả về chi phí khi so sánh với chăm sóc thông thường.

6. CÁC HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VÀ TRÊN THẾ GIỚI

UK:

• NICE 2014 – NICE không khuyến nghị sử dụng thuốc tiêm hyaluronan nội khớp để điều trị thoái hóa khớp.

US:

• Hiệp hội Y học Thể thao Hoa Kỳ (AMSSM) 2015 – Trong một phân tích tổng hợp để so sánh hiệu quả của việc tiêm bổ sung dịch khớp (HA) trên bệnh nhân OA khớp gối so với corticosteroid nội khớp (IAS) và giả dược, người ta thấy rằng những người được tiêm HA có khả năng đáp ứng với điều trị cao hơn 15% và 11% so với những người nhận IAS và giả dược. Sau đó, AMSSM ‘khuyến nghị’ sử dụng thuốc tiêm bổ sung dịch khớp cho OA khớp gối cấp độ 2-3 theo Kellgren và Lawrence (KL) ở những bệnh nhân trên 60 tuổi dựa trên bằng chứng chất lượng cao đã chứng minh thấy có lợi ích.

Đối với bệnh nhân dưới 60 tuổi, AMSSM ‘đề nghị’ sử dụng bổ sung dịch khớp dựa trên bằng chứng (nhưng kém chất lượng hơn).

• Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) 2013 – Hai thay đổi chính được khuyến nghị trong hướng dẫn năm 2013 khác với hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2009 (CPG) bao gồm liều lượng khuyến cáo của acetaminophen được giảm từ 4000 mg xuống 3000 mg một ngày, và HA nội khớp không còn được khuyến cáo như một phương pháp điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối có triệu chứng. Đánh giá hướng dẫn năm 2009 không có kết luận về phương pháp điều trị này.
• Mười bốn nghiên cứu (ba nghiên cứu chất lượng tốt và 11 nghiên cứu chất lượng trung bình) đã đánh giá việc tiêm HA nội khớp. Các phân tích tổng hợp về điểm số giảm đau, chức năng và tình trạng cứng khớp của WOMAC (Chỉ số OA của trường đại học Western Ontario và McMaster) đều cho thấy hiệu quả điều trị có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên không có cải thiện nào đáp ứng được ngưỡng cải thiện .

• American College of Rheumatology (ACR) 2012 – Hướng dẫn khu- yến nghị sử dụng tiêm HA nội khớp để điều trị OA khớp gối ở người lớn. Chúng được chỉ định để quản lý thoái hóa khớp ở những bệnh nhân không được điều trị chuẩn hoặc không đáp ứng với các lựa chọn điều trị khác.

Thế giới:

• Hiệp hội Nghiên cứu Thoái hóa khớp Quốc tế (OARSI) 2014 – OARSI đã xuất bản một hướng dẫn quản lý không phẫu thuật đối với OA khớp gối dựa trên bằng chứng được công bố từ năm 2009 đến năm Một hội đồng bỏ phiếu gồm 13 thành viên (trong đó có bảy bác sĩ chuyên khoa thấp khớp, hai bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, hai bác sĩ vật lý trị liệu, một bác sĩ cấp cứu ban đầu và nhà phương pháp hướng dẫn lâm sàng với một chuyên gia vật lý trị liệu và phục hồi chức năng) được thành lập để bỏ phiếu về tính phù hợp, lợi ích điều trị và rủi ro tổng thể của mỗi phương thức điều trị. Khuyến cáo rằng HA nội khớp không phù hợp trong điều trị thoái hóa nhiều khớp và không rõ ràng lợi ích trong điều trị OA khớp gối. Các kết luận không nhất quán giữa các phân tích tổng hợp và các kết quả mâu thuẫn về sự an toàn của tiêm HA nội khớp đã ảnh hưởng đến các phiếu bầu của ban hội thẩm.

7. TỔNG KẾT

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wen DY. Intra-articular hyaluronic acid injections for knee osteoar- thritis. Am Fam Physician. 2000;62(3):565–70.
2. George E. Intra-articular hyaluronan treatment for osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1999;57(11):637–40.
3. Laurent TC, Fraser JR. Hyaluronan. FASEB J. 1992 April;6(7):2397–404.
4. Eggli PS, Graber W. Association of hyaluronan with rat vascular endo- thelial and smooth muscle cells. J Histochem Cytochem. 1995;43:689–97.
5. Hascall VC, Majors AK, de la Motte CA, Evanko SP, Wang A, Drazba JA, Strong SA, Wight TN. Intracellular hyaluronan: A new frontier for inflam- mation? Biochim Biophys Acta. 2004;1673:3–12.
6. Itano N et al. Three isoforms of mammalian hyaluronan synthases have distinct enzymatic properties. J Biol Chem. 1999;274(35):25085–92.
7. Brun P, Panfilo S, Daga Gordini D, Cortivo R, Abatangelo G. The ef- fect of hyaluronan on CD44-mediated survival of normal and hy- droxyl radical-damaged chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage. 2003 March;11(3):208–16.
8. Williams JM, Zhang J, Kang H, Ummadi V, Homandberg GA. The effects of hyaluronic acid on fibronectin fragment mediated cartilage chondro- lysis in skeletally mature rabbits. Osteoarthritis Cartilage. 2003 Janu- ary;11(1):44–9.
9. Sasaki A, Sasaki K, Konttinen YT, Santavirta S, Takahara M, Takei H, Ogino T, Takagi M. Hyaluronate inhibits the interleukin-1beta-induced expression of matrix metalloproteinase (MMP)-1 and MMP-3 in human synovial cells. Tohoku J Exp Med. 2004 October;204(2):99–107.
10. Lu HT, Sheu MT, Lin YF, Lan J, Chin YP, Hsieh MS, Cheng CW, Chen CH. Injectable hyaluronic-acid-doxycycline hydrogel therapy in experimen- tal rabbit osteoarthritis. BMC Vet Res. 2013 April;9:68.
11. Peña EL, Sala S, Rovira JC, Schmidt RF, Belmonte C. Elastoviscous sub- stances with analgesic effects on joint pain reduce stretch-activated ion channel activity in vitro. Pain. 2002 October;99(3):501–8.
12. Lussier A, Civino AA, McFarlane CA, Olzinski WP, Potasner WJ, De Medicic R. Viscosupplementation with hylan for the treatment of os- teoarthritis: Findings from clinical practice in Canada. J Rheumatol. 1996;23:1579–85.
13. Clarke S, Lock V, Duddy J, Sharif M, Newman JH, Kirwan JR. Intraartic- ular hylan GF-20 (Synvisc) in the management of patellofemoral osteo- arthritis of the knee (POAK). Knee. 2005;12:57–62.
14. Legré-Boyera V. Viscosupplementation: Techniques, indications, re- sults. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101:S101–S108.
15. Conrozier T et al. Factors predicting long-term efficacy of hylan GF-20 viscosupplementation in knee osteoarthritis. Joint Bone Spine. 2003;70:128–33.
16. Anand S, Singisetti K, Srikanth KN, Bamforth C, Asumu T, Buch K. Ef- fect of sodium hyaluronate on recovery after arthroscopic knee surgery. J Knee Surg. 2016 August;29(6):502–9.
17. Waddell DD. Viscosupplementation with hyaluronans for osteoar- thritis of the knee: Clinical efficacy and economic implications. Drugs Aging. 2007;24(8):629–42.
18. Aggarwal A, Sempowski IP. Hyaluronic acid injections for knee os- teoarthritis. Systematic review of the literature. Can Fam Physician. 2004;50:249–56.
19. Fernandez-Lopez JC, Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of intraar- ticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: A systemat- ic review. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14:1306–11.
20. Qvistgaard E et al. Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: A randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14:163–70.
21. Faleiro TB, Schulz RS, Jambeiro JES, Tavares Neto A, Delmonte FM, Daltro GC. Viscosupplementation in ankle osteoarthritis: A systematic review. Acta Ortop Bras. 2016;24(1):52–4.
22. Silverstein E, Leger R, Shea KP. The use of intra-articular hylan G-F 20 in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the shoulder: A prelim- inary study. Am J Sports Med. 2007 June;35(6):979–85.
23. Colen S, Geervliet P, Haverkamp D, Van Den Bekerom MP. Intraartic- ular infiltration therapy for patients with glenohumeral osteoarthritis: A systematic review of the literature. Int J Shoulder Surg. 2014 Octo- ber;8(4):114–21.
24. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscos- upplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD005321.
25. Rosen J, Sancheti P, Fierlinger A, Niazi F, Johal H, Bedi A. Costeffective- ness of different forms of intra-articular injections for the treatment of osteoarthritis of the knee. Adv Ther. 201 June;33(6):998–1011.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Tìm hiểu phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu
• Tiêm nội khớp dưới hướng dẫn hình ảnh- Cách thực hiện, Chỉ định