Tìm hiểu phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu

Bài viết Tìm hiểu phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu được dịch từ sách “KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của tác giả KEVIN ILO VÀ FAZAL ALI.

1. DẪN NHẬP

Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) được cho là có tiềm năng lớn trong quá trình chữa lành mô và đã trở thành một lựa chọn điều trị mới nổi, đặc biệt cho bệnh lý gân. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã đưa ra những kết quả đầy hứa hẹn, nhưng lâm sàng thường không dễ đoán như thế. Do đó, điều quan trọng là phải nắm được sự đa dạng các chế phẩm PRP để có thể chọn lựa chúng phù hợp trong từng hoàn cảnh. PRP có nhiều ưu điểm về mặt lý thuyết và đang được sử dụng như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật đối với các bệnh lý cơ xương khớp. CHƯƠNG này sẽ thảo luận về lý thuyết xung quanh PRP, bằng chứng đằng sau các chỉ định của nó và mô tả chi tiết quy trình tiêm PRP đối với các tổ chức khớp.

Tổn thương cơ xương khớp cấp tính và mạn tính thường gặp trong thực hành lâm sàng. Những chấn thương này có thể khó quản lý, dẫn đến đau mạn tính và tàn tật. Ferrari và cộng sự đã lần đầu tiên sử dụng PRP trong phẫu thuật tim vào năm 1987 . PRP còn được gọi là fibrin giàu tiểu cầu, chất nền fibrin giàu tiểu cầu, chất cô đặc tiểu cầu, chất trữ fibrin và tiểu cầu giàu yếu tố tăng trưởng. Sự mạnh dạn trong việc đưa PRP vào điều trị dựa trên cơ sở về khả năng tái tạo mô thần kỳ của chúng. Năm 2008, IOC đã công bố sự đồng thuận về tầm quan trọng của các cơ chế phân tử trong việc tái tạo mô liên kết và ‘chữa lành’ các tổn thương cơ xương của PRP. Điều này sẽ dẫn tới một xu hướng sử dụng các yếu tố tăng trưởng tự thân trong điều trị chấn thương cơ xương chắc chắn sẽ tăng lên trong thời gian tới, và thời gian đã khẳng định điều đó là đúng. Tuy nhiên, mặc dù có sự lạc quan về khả năng điều trị của PRP, nó không thể thay thế được quy trình điều trị ban đầu, mà chỉ được coi là phương pháp điều trị bổ trợ.

Các nghiên cứu trên động vật và trong ống nghiệm đã báo cáo những ưu điểm của PRP trong việc tái tạo mô. Các báo cáo này cho thấy rằng tiểu cầu chứa các yếu tố tăng trưởng và cytokine có thể khuyến khích việc chữa lành mô. Ngoài ra, PRP có thể được sản xuất nhanh chóng từ máu của chính bệnh nhân, làm cho nó trở thành một nguồn tài nguyên luôn có sẵn không gây ra phản ứng miễn dịch.

Có rất nhiều nghiên cứu lâm sàng trên người đánh giá hiệu quả của PRP và nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả tốt, tuy nhiên 1 số thì ngược lại. Các nguyên tắc điều trị có thể tương tự các dược chất khác nhưng thực sự vẫn chưa có quy trình chuẩn cho PRP. Điều này dẫn đến sự khác biệt trong việc thu thập, chuẩn bị và sử dụng PRP ở các cơ sở y tế khác nhau, gây khó khăn cho việc so sánh giữa các nghiên cứu.

Hơn nữa, cần phải hiểu rằng PRP là tự thân và do đó bị ảnh hưởng bởi tình trạng của bệnh nhân. Trong các nghiên cứu lâm sàng trên người, nguồn PRP không đến từ cùng một đối tượng và do đó sự khác biệt giữa các cá nhân sẽ tạo ra sự khác biệt về hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, vẫn có nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả của PRP trong điều trị bệnh lý về cơ xương khớp.

2. HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU LÀ GÌ

Huyết tương là thành phần không tế bào của máu và là thành phần đơn phân lớn nhất trong máu. PRP theo định nghĩa là huyết tương có nồng độ tiểu cầu trên mức cơ bản. Có nhiều chế phẩm PRP bán sẵn trên thị trường, đồng nghĩa với việc chúng có những đặc tính khác nhau. Tuy nhiên, điểm cốt lõi của bất kỳ chế phẩm PRP nào là tập trung lượng tiểu cầu gấp 3 đến 5 lần số lượng tiểu cầu trung bình, tức là có nồng độ ít nhất 1.000.000 tiểu cầu / ^ L.

Tiểu cầu được biết đến nhiều với vai trò cầm máu. Chúng cũng tham gia nhiều vào quá trình viêm và sửa chữa mô. Trong quá trình chữa lành mô, các tế bào đầu tiên đến vị trí bị thương là tiểu cầu. Tiểu cầu bao gồm các bào quan, các cấu trúc ống và hạt (alpha và dense). Có hơn 1100 loại protein đã được xác định bên trong tiểu cầu và trên bề mặt của chúng. Tiểu cầu sẽ được kích hoạt khi chúng kết tụ lại với nhau, cùng với sự tham gia tích cực của fibrinogen huyết tương. Khi các tiểu cầu được kích hoạt, chúng giải phóng các cấu phần của các hạt alpha và hạt đặc.

Các hạt alpha giải phóng các yếu tố tăng trưởng điều chỉnh sự biệt hóa và tăng sinh tế bào, và là yếu tố cần thiết để chữa lành mô. Các yếu tố tăng trưởng chính được tóm tắt trong Bảng 7.1. Tác động tổng hợp của các yếu tố tăng trưởng này là kích thích tăng sinh tế bào và sản xuất chất nền ngoại bào cũng như collagen tại vị trí tổn thương. Sử dụng các yếu tố tăng trưởng tập trung để thúc đẩy quá trình chữa bệnh là nền tảng của việc điều trị bằng PRP. Các protein khác như fibrin, vitronectin và protein fibronectin cũng có sẵn trong PRP. Chúng tham gia vào quá trình di cư của các tế bào biểu mô và sửa chữa các mô liên kết, biểu mô và xương.

Yếu tố tăng trưởng	Chức năng
Platelet-derived growth factor (PDG- Fa-b)	Hóa ứng động nguyên bào sợi, tế bào trung mô và tăng sinh nguyên bào xương, tổng hợp collagen, hình thành mạch máu
Epidermal growth factor (EGF)	Hóa ứng động tế bào nội mô / hình thành mạch, tăng sinh tế bào trung mô, tổng hợp collagen
Vascular endothelial growth factor (VEGF)	Tân tạo mạch, tăng sinh tế bào nội mô
Transforming growth factor-beta (TGF-(3)	Tăng sinh tế bào trung mô, tổng hợp collagen, hóa ứng động tế bào nội mô và hình thành mạch
Basic fibroblast growth factor (bFGF)	Growth và proliferation of mesen- chymal cells, chondrocytes và osteo- blasts
Connective tissue growth factor (CTGF)	Xơ hóa, hình thành mạch và kết dính tiểu cầu
Platelet-derived epidermal growth factor	Tăng sinh tế bào sừng và nguyên bào sợi, tái tạo biểu bì
Platelet factor 4	Hóa ứng động nguyên bào sợi và bạch cầu trung tính, thúc đẩy quá trình đông máu

Bảng 7.1 Chức năng của các yếu tố tăng trưởng trong PRP

 2.1.PHÂN LOẠI PRP

PRP có thể được chuẩn bị và chỉ định theo nhiều cách khác nhau. Sự đa dạng trong các chế phẩm này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, do đó kết quả đưa ra từ các nghiên cứu cũng rất phong phú. Một đánh giá hệ thống gần đây nhấn mạnh rằng các quy trình chuẩn bị PRP trong các nghiên cứu lâm sàng có sự khác biệt rất lớn và điều này gây khó khăn cho việc so sánh kết quả hoặc thực hiện các nghiên cứu cấp cao hơn. Do đó, việc chuẩn hóa các quy trình và thành phần PRP là tất yếu khách quan. Các BS lâm sàng cũng cần nắm được sự khác biệt giữa các sản phẩm PRP để cho phép so sánh giữa các nghiên cứu và đưa ra chỉ định phù hợp cho bệnh nhân.

Có một số sản phẩm PRP có sẵn trên thị trường và sự khác biệt chính của chúng chủ yếu là:

• Nồng độ tiểu cầu: Nồng độ này rất khác nhau giữa các sản phẩm Vẫn chưa rõ nồng độ tiểu cầu tối ưu và các sản phẩm PRP tự thân như ACP (Arthrex ACP) cho nồng độ tiểu cầu thấp hơn các sản phẩm khác. Việc sản xuất ACP dựa trên lý thuyết nồng độ tiểu cầu lớn hơn bốn lần so với ban đầu gây ra tác dụng ức chế tăng sinh tế bào nên họ chỉ duy trì nồng độ này ở mức vừa phải.
• Sự hiện diện của bạch cầu: Sự hiện diện của bạch cầu phụ thuộc vào quá trình ly tâm. Sự hiện diện này có lợi hay không vẫn còn được tranh luận. Bạch cầu được biết là có vai trò thiết yếu trong việc chữa lành mô, tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy bạch cầu trung tính giải phóng metalloproteinase, có thể có tác dụng bất lợi.
• Sử dụng thuốc chống đông: Để ngăn ngừa sự hoạt hóa sớm của các tiểu cầu, có thể sử dụng thuốc chống đông. Hậu quả là độ pH có thể bị thay đổi, có thể ảnh hưởng đến tiểu cầu và giải phóng các yếu tố tăng trưởng không đúng thời điểm.
• Sử dụng chất kích hoạt: Người ta vẫn tranh cãi về việc có thực sự cần chất kích hoạt không, vì rằng môi trường in vivo tự bản thân nó đã kích thích các chất kích hoạt.

Để phân loại các chế phẩm PRP, Dohan Ehrenfest và cộng sự đã đưa ra cách phân loại thành bốn nhóm tùy thuộc vào hàm lượng bạch cầu và fibrin của chúng (Bảng 7.2):

• P-PRP, Huyết tương giàu tiểu cầu nguyên chất
• L-PRP, Huyết tương giàu tiểu cầu + bạch cầu
• P-PRF, Fibrin giàu tiểu cầu nguyên chất
• L-PRF, Fibrin giàu tiểu cầu + bạch cầu

3. CHUẨN BỊ PRP

Do sự đa dạng trong việc sản xuất và quản lý các sản phẩm PRP, rất khó để xác định chế phẩm nào là hiệu quả nhất. Về bệnh lý gân, một phân tích tổng hợp gần đây về các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Fitzpatrick đã đánh giá hiệu quả của PRP. Họ xác định rằng PRP giàu bạch cầu có kết quả tích cực hơn khi điều trị bệnh lý gân.

Họ cũng lưu ý tới tầm quan trọng của kỹ thuật tiêm. Một kỹ thuật tối ưu sẽ bao gồm việc sử dụng 1 đến 2 mL thuốc gây tê cục bộ được tiêm trước tiên chỉ vào bề mặt của gân. Tiếp theo là PRP giàu bạch cầu được tiêm gián tiếp bằng kỹ thuật peppering dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

 

Loại PRP	Tên sản phẩm (nhà sản xuất)
Huyết tương giàu tiểu cầu nguyên chất(P-PRP)	Cell separator PRP (experimental) PRGF/Endonet (BTI) Vivostat PRF (Vivolution) Nahita PRP (Nahita) ACP (Arthrex)
Huyết tương giàu tiểu cầu + bạch cầu (L-PRP)	Curasan (Kleinostheim) PCCS PRP (3I) Magellan PRP (Magellan APS) GPS PRP (Biomet) Angel PRP (Sorin Group) Smart Prep (Harvest Technologies) Biomet GPS III (Biomet) Plateltex (Plateltex) Regen PRP (RegenLab) Friadent PRP (Friadent-Schutze) Ace PRP (Surgical Supply và Surgical Science Systems)
Fibrin giàu tiểu cầu nguyên chất (P-PRF)	Fibrinet, PRFM (Cascade Medical)
Fibrin giàu tiểu cầu + bạch cầu(L-PRF)	Choukrons PRF Cascade (MSF) Intra-Spin L-PRF (Intra-Lock Inc)

 

Bảng 7.2 Phân nhóm các chế phẩm PRP

4. CHỈ ĐỊNH TIÊM PRP 

Trong lĩnh vực chỉnh hình, PRP đã được sử dụng cho nhiều mục đích. Nó đã được sử dụng trong phẫu thuật để kích thích chữa lành các mô bị tổn thương. PRP cũng được ứng dụng trong điều trị các bệnh lý cơ xương khớp như thoái hóa khớp, chấn thương dây chằng, chấn thương sụn và chữa lành xương.

Bệnh lý gân là một bệnh lý cơ xương khớp phổ biến. Bệnh lý gân chủ yếu là viêm gân, vô khuẩn hoặc hữu khuẩn. Tuy nhiên, các đánh giá mô học cho thấy chủ yếu là tình trạng thoái hóa là chính mà có ít hoặc đôi khi không có viêm. Điều này có thể giải thích tại sao NSAIDs và tiêm steroid, thường được sử dụng cho bệnh viêm gân mạn tính, không phải lúc nào cũng có tác dụng tốt. Tuy nhiên, luôn có quá trình viêm và thoái hóa kết hợp với nhau trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý gân. Do đó, có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau, nhưng việc giải quyết các triệu chứng có thể khó khăn, lâu dần dẫn tới đau mạn tính và rối loạn chức năng. Một khi các phương pháp điều trị bảo tồn không thành công, bạn có thể lựa chọn phẫu thuật, nhưng điều này không phải là không có rủi ro. PRP đang ‘nổi lên’ như một phương pháp điều trị không phẫu thuật an toàn đã trở nên phổ biến như một lựa chọn điều trị chính thức.

4.1.Viêm mỏm trên lồi cầu ngoài

Còn được gọi là khuỷu tay tennis, viêm mỏm trên lồi cầu ngoài là bất thường phổ biến nhất của khuỷu tay với tỷ lệ l% -3% (Video 7.1). viêm mỏm trên lồi cầu ngoài được cho là một chấn thương do lạm dụng quá mức các bó cơ có điểm bám ở mỏm trên lồi cầu ngoài. Nó phổ biến ở những người lao động chân tay và những người thực hiện các công việc cầm nắm và nâng hạ lặp đi lặp lại. Các triệu chứng thường là đau khuỷu tay một bên kèm theo hạn chế khả năng duỗi cổ tay và sức cơ tay bị giảm. Bệnh nhân thường sẽ có cảm giác đau nhức ở điểm bám tận cơ duỗi cổ tay quay ngắn (tương ứng với vị trí mỏm trên lồi cầu ngoài).

Là một bệnh lý về gân thường gặp, hiệu quả của PRP trong điều trị viêm mỏm trên lồi cầu ngoài đã được nghiên cứu rộng rãi. Một phân tích tổng hợp gần đây các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh PRP với việc tiêm steroid cho bệnh viêm mỏm trên lồi cầu ngoài cho thấy kết quả đáng khích lệ. Nó cho thấy PRP hiệu quả hơn trong việc giảm đau và cải thiện chức năng trung hạn và dài hạn (lên đến một năm). Một đánh giá hệ thống khác gần đây cũng cho thấy kết quả thuận lợi đối với điều trị PRP và cả hai đều khuyến nghị sử dụng PRP như một lựa chọn điều trị cho bệnh viêm mỏm trên lồi cầu ngoài.

4.2.Bệnh lý gân/dây chẳng bánh chè

Còn được gọi là ‘đầu gối của vận động viên nhảy cầu’ hay đau khớp gối liên quan đến vận động, với biểu hiện đau khu trú ở bờ dưới của xương bánh chè. Nó thường gặp ở những người trẻ tuổi, đặc biệt là các vận động viên thực hiện các động tác nhảy cầu. Việc nhảy này hình thành các vết rách nhỏ và thúc đẩy tình trạng thoái hóa ở gân bánh chè. Chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng, nhưng siêu âm hoặc MRI có thể được chỉ định để xác định tình trạng dày lên của gân trong những trường hợp còn còn nghi ngờ chẩn đoán.

Enginsu và cộng sự. đã nghiên cứu cụ thể việc sử dụng PRP trong điều trị bệnh lý gân bánh chè. Nghiên cứu của họ cho thấy PRP cho kết quả lâm sàng đáng khích lệ và có khả năng đạt được kết quả khả quan trong điều trị bệnh viêm gân bánh chè mạn tính dai dẳng khó điều trị.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Vetrano đã nghiên cứu PRP so với liệu pháp sóng xung kích trong điều trị bệnh lý gân bánh chè ở vận động viên. Nghiên cứu này cho thấy tiêm PRP đạt được các kết quả lâm sàng trung hạn tốt hơn so với liệu pháp sóng xung kích với xung hội tụ.

4.3.Bệnh lý gân Achilles

Bệnh gân Achilles được đặc trưng bởi đau, sưng và sự dày lên của tổ chức gân ở lõi của gân Achilles (Video 7.2). Bệnh lý này thường gặp ở các vận động viên thể thao.

PRP đã được chứng minh là có thể giải quyết bệnh viêm gân Achilles mạn tính thất bại trong điều trị bảo tồn (ít nhất 6 tháng). Kết quả trung hạn (4 năm) điều bệnh viêm gân Achilles mạn tính bằng PRP cũng cho thấy kết quả tốt.

4.4.Viêm cân gan chân

Viêm cân gan chân được đặc trưng bởi cơn đau buốt gót chân do viêm tại vị trí nguyên ủy của nó. Thông thường, cơn đau của bệnh viêm cân gan chân nặng hơn khi bệnh nhân mới thức dậy hoặc vào cuối ngày sau khi đứng lâu. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, với triệu chứng ấn đau mặt dưới xương gót (điển hình); tuy nhiên, chụp X quang có thể xác định được gai gót chân (chẩn đoán phân biệt nhưng đôi khi cũng là diễn biến lâu dài của viêm cân gan chân).

Một phân tích tổng hợp gần đây đã so sánh hiệu quả của các chế phẩm máu tự thân (PRP), liệu pháp sóng xung kích và corticosteroid trong điều trị viêm cân gan chân. Kết luận là PRP là phương pháp điều trị hiệu quả nhất. Một đánh giá hệ thống khác gần đây kết luận rằng liệu pháp tiêm PRP có thể có lợi hơn so với điều trị bảo tồn thuần túy và các phương thức điều trị tiêm khác đối với viêm cân gan chân. Tuy nhiên, họ nhắc lại rằng các bằng chứng hiện tại đầy hứa hẹn nhưng còn hạn chế và cần có thêm nghiên cứu chất lượng cao.

4.5.Bệnh lý gân cơ tứ đầu đùi

Hiện tại không có nghiên cứu về hiệu quả của PRP trong bệnh lý gân cơ tứ đầu đùi.

4.6.Bệnh lý gân cơ chóp xoay

Bệnh lý gân cơ chóp xoay là nguyên nhân phổ biến của tình trạng yếu vai và giảm biên độ vận động. Vì bệnh lý gân cơ chóp xoay gây ra một phần bởi tình trạng thoái hóa, nên tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi tác và có thể gây đau mạn tính và tàn tật. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng và được xác nhận bằng hình ảnh như siêu âm và MRI.

Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên của Rha và cộng sự kết luận rằng tiêm PRP giúp cải thiện tình trạng và tàn tật khi so sánh với dry nee- dling. Lợi ích này vẫn còn tồn tại ở thời điểm 6 tháng sau khi điều trị.

Một nghiên cứu khác của Scarpone và cộng sự kết luận rằng một mũi tiêm PRP duy nhất vào vùng tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm giúp cải thiện tình trạng đau, chức năng và kết quả trên hình ảnh MRI, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý gân cơ chóp xoay dai dẳng. Những phát hiện này cho thấy rằng điều trị bằng cách tiêm huyết tương giàu tiểu cầu là an toàn và hữu ích đối với bệnh gân cơ chóp xoay.

5. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM PRP

Tương đối: Sốt gần đây, ung thư, thiếu máu có triệu chứng, số lượng tiểu cầu thấp, sử dụng NSAIDs và chống kết tập tiểu cầu gần đây.
Tuyệt đối: Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tại vị trí tiêm, huyết động không ổn định, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm tiểu cầu nghiêm trọng

5.1.Biến chứng và tác dụng phụ

Như với tất cả các thủ thuật xâm lấn, tiêm PRP có nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương các cấu trúc xung quanh và gây đau cho bệnh nhân. Chúng cũng có những biến chứng tại chỗ như tổn thương gân và đứt gân. Tuy nhiên, các biến chứng khi tiêm PRP về cơ bản tương tự như khi tiêm steroid. Ngoài ra, PRP được coi là an toàn do bản chất tự thân của nó và không có bằng chứng được báo cáo về phản ứng toàn thân với việc tiêm PRP.

Hiệu quả điều trị của PRP phụ thuộc rất lớn vào tình trạng của bệnh nhân. Các yếu tố như thuốc chống viêm và chống tiểu cầu được công nhận là có ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu. Hơn nữa, các biến số như giới tính, tuổi tác và bệnh hệ thống có thể ảnh hưởng tiềm tàng đến hiệu quả của huyết tương giàu tiểu cầu.

6. HƯỚNG DẪN TIÊM PRP

Chế phẩm PRP sử dụng: Biomet GPS III (Biomet Inc)

1. Chuẩn bị bệnh nhân và thiết bị: Toàn bộ quy trình phải được thực hiện bằng kỹ thuật vô trùng với các thiết bị cũng phải được khử trùng. Quy trình có thể được thực hiện mà không cần trợ lý; tuy nhiên, phải chuẩn bị tất cả các thiết bị trên bàn thủ thuật. Bệnh nhân cần nằm ở tư thế thoải mái (lý tưởng nhất là trên giường khám bệnh) để có thể dễ dàng lấy máu tĩnh mạch để chuẩn bị PRP và thực hiện tiêm
2. Chuẩn bị PRP: Mặc dù việc chuẩn bị và thực hiện tiêm về cơ bản là giống nhau giữa hầu hết các chế phẩm PRP, nhưng mỗi hệ thống sản xuất có các thiết bị khác Do đó, điều quan trọng là phải hiểu các bước và thiết bị cần thiết để tách huyết tương từ máu bệnh nhân (Hình 7.1 đến 7.6).

   

   

   

   

   

   

3. Tiêm tê tại chỗ: Xác định chính xác vùng bệnh lý và đánh dấu để khoanh vùng vùng cần tiêm PRP. Sát khuẩn da bằng chất khử trùng như chlorhexidine gluconate. Thuốc gây tê cục bộ dùng để giảm đau sẽ giúp quá trình phẫu thuật dễ dàng hơn và ít gây khó chịu cho bệnh nhân. Lấy một ống tiêm 10 mL với kim 21G và rút 5 mL lignocaine 2%. Sau đó, dùng kim tiêm 23G, 2-3 mL thuốc tê cục bộ (2% lignocaine) tiêm vào bề mặt gân. (Lưu ý: Tốt nhất là tiêm thuốc gây tê cục bộ ít nhất 5 phút trước khi tiêm PRP. Vì vậy, thời điểm thích hợp để thực hiện tiêm tê là lúc đang ly tâm máu tĩnh mạch) (Hình 7.7).

   

4. Kỹ thuật tiêm PRP: Sử dụng găng tay vô trùng, gắn một kim 23G vào ống tiêm chứa PRP. Đặt kim vuông góc với da ở vị trí trung tâm của vùng đã khoanh trước đó. Tiến kim xuyên qua da, lớp mỡ dưới da và vào gân. Sau đó tiêm một lượng nhỏ PRP (<1 mL), rút kim dần ra khỏi gân và đâm trở lại gân vào vị trí khác trong vùng đã khoanh, tiêm một lượng nhỏ PRP vào từng vùng. Tiếp tục thao tác ‘peppering’ này 15 lần trong toàn bộ khu vực đã phân giới. Nếu hết PRP trước thời điểm tiêm đủ số vị trí, vẫn nên tiếp tục đưa kim ‘khô’ (không tiêm PRP) tới các điểm còn lại, điều này đã được chứng minh hiệu quả hơn so với không tiêm đối với bệnh lý gân (Hình 7.8 đến 11).

   

   

   

   

5. Đặt băng vô trùng lên chỗ tiêm: Chi được tiêm nên giữ nguyên vị trí trong khoảng 15 phút để giữ PRP khu trú tại chỗ tiêm.

6.1.Hướng dẫn điều trị sau thủ thuật

Sau khi tiêm PRP, bệnh nhân có thể bị đau tăng ở vùng tiêm, sưng và đôi khi cứng, có thể kéo dài trong một tuần. Tuy nhiên không nên uống giảm đau phi steroid vì chúng có thể ức chế tác dụng của PRP.

Các giai đoạn sửa chữa của gân bao gồm giai đoạn viêm, giai đoạn sửa chữa và giai đoạn tái tạo. Giai đoạn viêm ban đầu bao gồm tăng tính thấm thành mạch, vì có sự hóa hướng động các tế bào viêm vào vị trí tổn thương cùng với sự hoạt hóa của tiểu cầu và hình thành cục máu đông fi- brin. Giai đoạn sửa chữa bắt đầu vào cuối giai đoạn viêm và có thể kéo dài đến 6 tuần. Trong giai đoạn này, có collagen được hình thành một cách vô tổ chức vì có sự gia tăng tế bào và hình thành mạch. Giai đoạn cuối cùng là giai đoạn tái cấu trúc, với chủ yếu là quá trình ‘chỉnh sửa’ các tế bào sắp xếp vô tổ chức và tân tạo mạch, gia tăng collagen loại I.

Hiện tại, việc phục hồi tối ưu các gân bằng PRP vẫn còn đang được tranh cãi. Tuy nhiên, trong giai đoạn viêm ban đầu, mục đích chính là để bảo vệ gân.

Để giảm nguy cơ chấn thương gân, cần tránh kéo căng và tăng ‘gánh nặng’ cho tổ chức gân. Trong giai đoạn sửa chữa, quá trình hình thành sẹo có thể dẫn đến co cứng, điều này nên tránh khi vận động. Các bài tập kéo dãn và tăng cường sức bền nên bắt đầu trong giai đoạn sửa chữa. Trong giai đoạn này, nên luyện tập các bài tập tăng cường ‘sức bền’ cho gân (lệch tâm). Nên tăng dần các bài tập thể dục để chuẩn bị trở lại các hoạt động / thể thao một cách an toàn.

Trong giai đoạn đầu, cần bảo vệ và cố định gân bị ảnh hưởng (Bảng 7.3). Thời gian cố định gân vẫn còn đang tranh luận. Tuy nhiên, đã có sẵn rất nhiều các phác đồ phục hồi chức năng sau tiêm PRP. Tập thể dục là rất quan trọng trong điều trị sau tiêm PRP và chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu một chương trình phục hồi chức năng trong vòng một tuần sau khi tiêm. Tại thời điểm này, vật lý trị liệu nhấn mạnh vào việc cải thiện biên độ vận động từ từ, kéo giãn và tăng cường sức bền với kháng lực mức độ nhẹ. Đến tuần thứ 2-3, các bài tập tăng cường sức mạnh lệch tâm tối ưu với tải trọng tăng dần tới giới hạn chịu đựng của bệnh nhân.

Gân bị ảnh hưởng	Bất động
Viêm mỏm trên lồi cầu ngoài	Nẹp cổ tay
Gân bánh chè/tứ đầu đùi	Chống nạng và sử dụng nẹp Richards
Viêm cân gan chân và bệnh lý gân Achilles	Chống nạng và sử dụng miếng lót hoặc giày chuyên dụng
Bệnh lý gân cơ chóp xoay	Cố định vai

Bảng 7.3 Điều trị bảo vệ tổ chức gân sau tiêm PRP

Chương trình phục hồi chức năng này của Lana và cộng sự đã được đề xuất sau khi xem xét các nghiên cứu, và chúng có thể được sử dụng cho tất cả các gân. Đây là chương trình phục hồi chức năng được nhiều Bs áp dụng, tuy nhiên, chương trình này nên được sử dụng cùng với một chế độ VLTL điều chỉnh theo độ tuổi, tình trạng bệnh và mong đợi của bệnh nhân.

NGÀY 0-3

Chú ý:

• Cân nhắc việc sử dụng nạng đối với các thủ thuật liên quan tới chi dưới
• Tránh dùng NSAIDs
• Hạn chế chườm đá

Phục hồi chức năng:

• Phục hồi biên độ vận động chủ động

NGÀY 4-14

Chú ý:

• Dùng nạng
• Sử dụng các dụng cụ bảo vệ vùng tiêm/các loại nẹp cố định
• Tránh dùng NSAIDs
• Tránh chườm đá Phục hồi chức năng:
• Phục hồi biên độ vận động chủ động

TUẦN 2-6

Chú ý:

• Tránh dùng NSAIDs
• Tránh chườm đá Phục hồi chức năng:
• Kéo giãn tĩnh sau đó đến kéo giãn động (tránh kéo giãn đột ngột)
• Tăng cường ‘sức bền’ đẳng trương
• Phục hồi chuỗi động học
• Training hệ thống năng lượng cường độ thấp
• Cân nhắc liệu pháp bằng tay (thủ công) chẳng hạn như xoa bóp

TUẦN 6-12

Chú ý:

• Không PHCN:
• Tăng sức bền lệch tâm
• Cải thiện sức cơ
• Training hệ thống năng lượng cường độ cao
• Bắt đầu tập dợt chuyên biệt đối với các vận động viên thể thao

SAU TUẦN 12

•  Áp dụng các đợt tập dợt chuyên biệt, phòng ngừa chấn thương thể thao
• Trở lại hoạt động thể thao bình thường

Bệnh nhân có thể được phép bắt đầu hoạt động thể thao sau khi họ đã hoàn thành chương trình phục hồi chức năng. Giải quyết các triệu chứng cũng nên là một mục tiêu trước khi bắt đầu các hoạt động thể thao. Vì quá trình chữa lành gân có thể mất vài tuần đến vài tháng, bệnh nhân nên được thông báo về điều này và kiên trì tập phục hồi chức năng. Nếu không giải quyết được đầy đủ các triệu chứng sau khi hoàn thành chương trình phục hồi chức năng, có thể thực hiện một mũi tiêm PRP tiếp theo. Phải có khoảng cách ít nhất 12 tuần giữa các lần tiêm PRP.

7. TỔNG KẾT

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ferrari M, Zia S, Valbonesi M, Henriquet F, Venere G, Spagnolo S, Grasso MA, Panzani I. A new technique for hemodilution, preparation of autolo gous platelet-rich plasma and intraoperative blood salvage in cardiac surgery. Int J Artif Organs. 1987;10(1):47–50.
2. Roffi A, Di Matteo B, Krishnakumar GS, Kon E, Filardo G. Platelet- rich plasma for the treatment of bone defects: From pre-clinical ratio- nal to evidence in the clinical practice. A systematic review. Int Orthop. 2017;41(2):221–37.
3. Marx RE. Platelet-rich plasma: Evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(4):489–96.
4. Cole BJ, Seroyer ST, Filardo G, Bajaj S, Fortier LA. Platelet-rich plas- ma: Where are we now and where are we going? Sports Health. 2010;2(3):203–10.
5. Chahla J, Cinque ME, Piuzzi NS, Mannava S, Geeslin AG, Murray IR, Dornan GJ, Muschler GF, LaPrade RF. A call for standardization in plate- let-rich plasma preparation protocols and composition reporting: A sys- tematic review of the clinical orthopaedic literature. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(20):1769–79.
6. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: From pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leuco- cyteand platelet-rich fibrin (L-PRF). Trends Biotechnol. 2009;27(3):158– 67.
7. Fitzpatrick J, Bulsara M, Zheng MH. The effectiveness of platelet-rich plasma in the treatment of tendinopathy: A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Sports Med. 2017;45(1):226–33.
8. Alfredson H, Ljung BO, Thorsen K, Lorentzon R. In vivo investigation of ECRB tendons with microdialysis technique – No signs of inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow. Acta Orthop Scand. 2000;71(5):475–9.
9. Abate M, Silbernagel KG, Siljeholm C, Di Iorio A, De Amicis D, Salini V, Werner S, Paganelli R. Pathogenesis of tendinopathies: Inflammation or degeneration? Arthritis Res Ther. 2009;11(3):235.
10. Verhaar JA. Tennis elbow. Anatomical, epidemiological and therapeu- tic aspects. Int Orthop. 1994;18(5):263–7.
11. Mi B, Liu G, Zhou W, Lv H, Liu Y, Wu Q, Liu J. Platelet rich plasma ver- sus steroid on lateral epicondylitis: Meta-analysis of randomized clinical trials. Phys Sportsmed. 2017;45(2):97–104.
12. Arirachakaran A, Sukthuayat A, Sisayanarane T, Laoratanavoraphong S, Kanchanatawan W, Kongtharvonskul J. Platelet-rich plasma versus au- tologous blood versus steroid injection in lateral epicondylitis: Systemat- ic review and network meta-analysis. J Orthop Trauma. 2016;17(2):101– 12.
13. Enginsu M, Lokmaoğlu R, Selimoğlu Ş, Korkmaz E. Use of plateletrich plasma (PRP) for the treatment of chronic persistent jumper’s knee. Or- thop J Sports Med. 2014;2(3 Suppl):2325967114S00267.
14. Vetrano M, Castorina A, Vulpiani MC, Baldini R, Pavan A, Ferretti A. Platelet-rich plasma versus focused shock waves in the treatment of jumper’s knee in athletes. Am J Sports Med. 2013;41(4):795–803.
15. Monto RR. Platelet rich plasma treatment for chronic Achilles tendi- nosis. Foot Ankle Int. 2012;33(5):379–85.

16. Filardo G, Kon E, Di Matteo B, Di Martino A, Tesei G, Pelotti P, Cenacchi A, Marcacci M. Platelet-rich plasma injections for the treatment of re- fractory Achilles tendinopathy: Results at 4 years. Blood Transfus. 2014;12(4):533–40.
17. Hsiao MY, Hung CY, Chang KV, Chien KL, Tu YK, Wang TG. Compar- ative effectiveness of autologous blood-derived products, shock-wave therapy and corticosteroids for treatment of plantar fasciitis: A network meta-analysis. Rheumatology (Oxf). 2015;54(9): 1735–43.
18. Franceschi F, Papalia R, Franceschetti E, Paciotti M, Maffulli N, Denaro
V. Platelet-rich plasma injections for chronic plantar fasciopathy: A sys- tematic review. Br Med Bull. 2014;112(1):83–95.
19. Rha DW, Park GY, Kim YK, Kim MT, Lee SC. Comparison of the ther- apeutic effects of ultrasound-guided platelet-rich plasma injection and dry needling in rotator cuff disease: A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013;27(2):113–22.References 161
20. Scarpone M, Rabago D, Snell E, Demeo P, Ruppert K, Pritchard P, Ar- bogast G, Wilson JJ, Balzano JF. Effectiveness of platelet-rich plasma in- jection for rotator cuff tendinopathy: A prospective open-label study. Glob Adv Health Med. 2013;2(2):26–31.
21. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: Healing and repair. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):187–202.
22. Lana JFSD, Santana MHA, Belangero WD, Luzo ACM. Platelet-Rich Plasma; Regenerative Medicine: Sports Medicine, Orthopedic, and Re- covery of Musculoskeletal Injuries. Springer Science and Business Me- dia; 2013.

 

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Tiêm nội khớp dưới hướng dẫn hình ảnh- Cách thực hiện, ChLS