Tiêm nội khớp dưới hướng dẫn hình ảnh- Cách thực hiện, Chỉ định

Bài viết Tiêm nội khớp dưới hướng dẫn hình ảnh- Cách thực hiện, Chỉ định được dịch từ sách “KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của tác giả SANGOH LEE VÀ RAJ BHATT.

1. DẪN NHẬP

Can thiệp có hướng dẫn bằng hình ảnh giúp làm tăng độ chính xác, cải thiện triệu chứng và kết quả lâm sàng so với nhóm điều trị không có hướng dẫn hình ảnh. Điều quan trọng là phải nắm được các chỉ định can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh, đặc điểm của các loại thuốc được sử dụng và các tác dụng phụ tiềm ẩn liên quan của chúng. Chuẩn bị bệnh nhân kỹ và định vị chính xác vị trí tổn thương là yếu tố không thể thiếu, nếu không muốn nói là khía cạnh quan trọng nhất của một can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh thành công. CHƯƠNG này sẽ thảo luận về các kỹ thuật được thực hiện hướng dẫn hình ảnh khác nhau bao gồm tiêm bao hoạt dịch, gân / quanh gân, khớp và u thần kinh. Ngoài ra, chúng tôi cũng sẽ tập trung vào hướng dẫn cách vượt qua những cạm bẫy thường gặp khi tiêm điều trị hệ cơ xương.

Hoạt động thể chất ngày một tăng dẫn tới việc người trẻ mắc nhiều chấn thương liên quan đến thể thao hơn và người cao tuổi sống lâu hơn dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa khớp cao hơn. Do đó, nhu cầu chẩn đoán và can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh dần trở nên phổ biến. Do tính chất nông bề mặt của hầu hết các cấu trúc cơ xương, người ta thường sử dụng thuốc gây và tiêm steroid để điều trị triệu chứng mà không cần hướng dẫn hình ảnh. Người ta biết rằng phương pháp này không thể nhắm mục tiêu chính xác hoàn toàn, tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân vẫn sẽ đạt được lợi ích điều trị ở một ngưỡng nào đó. Điều này có thể là thứ phát sau tác dụng khuếch tán tại chỗ và theo tuần hoàn tới toàn thân của thuốc tiêm. Ngược lại, can thiệp có hướng dẫn bằng hình ảnh cho chúng ta hình ảnh thời gian thực của vị trí kim và cho biết vị trí chính xác về giải phẫu nơi thuốc được tiêm. Henkus và cộng sự nhận thấy rằng tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh làm giảm đau và cải thiện chức năng, trong khi việc vô tình tiêm phải các cấu trúc lân cận gây ra tình trạng đau đáng kể.

Hướng dẫn hình ảnh có phương thức khác nhau bao gồm soi huỳnh quang, siêu âm (US), chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). Tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh thường được áp dụng với các khớp nhỏ, vì rất khó để xác định vị trí các khớp này nếu chỉ đánh giá trên lâm sàng. Việc tiêm mù vào các cấu trúc lân cận có thể cho kết quả âm tính giả dẫn đến các điều trị không cần thiết bao gồm cả phẫu thuật, tuy nhiên, điều này có thể tránh được với sự can thiệp có hướng dẫn hình ảnh. CHƯƠNG này sẽ thảo luận về các kỹ thuật có hướng dẫn bằng hình ảnh khác nhau, tập trung vào can thiệp dưới hướng dẫn siêu âm và cách khắc phục những cạm bẫy thường gặp khi tiêm điều trị hệ thống cơ xương.

2. ĐỊNH NGHĨA VÀ CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN

2.1.CHỈ ĐỊNH

Tiêm steroid làm giảm viêm, giảm đau và cho phép cải thiện chức năng của hệ thống cơ xương bị ảnh hưởng. Tác dụng của chúng thường chỉ tồn tại trong thời gian ngắn, do đó phục hồi chức năng bằng vật lý trị liệu, giảm đau và giải quyết dứt điểm nguyên nhân là điều tối quan trọng. Các tế bào bị tổn thương do chấn thương cấp tính, chấn thương do stress lặp đi lặp lại hoặc tác nhân gây viêm hoạt động như một kháng nguyên, dẫn đến một đợt viêm cấp đến khu vực bị ảnh hưởng. Mặc dù điều này tạo điều kiện tăng lưu lượng máu và thúc đẩy quá trình chữa lành, nhưng tình trạng viêm kéo dài có thể phản tác dụng, gây ra sẹo xơ, phù nề và mất chức năng dẫn tới các biến chứng không thể phục hồi. Quá trình tân tạo mạch này có liên quan đến cơn đau ở bệnh lý gân. Corticosteroid có tác dụng ức chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và giảm tính thấm thành mạch, làm giảm hóa ứng động các cytokine, bạch cầu và đại thực bào. Nó cũng làm giảm đau và hình thành prostaglandin, là chất trung gian quan trọng của quá trình viêm. Tác dụng của nó trong phản ứng viêm ở cấp độ tế bào được thấy trong các tình trạng như viêm khớp dạng thấp. Ở đây, chúng giúp điều hòa đa yếu tố và giảm các chất trung gian gây viêm như collagenase, kháng nguyên bạch cầu người HLA-DR, chất ức chế mô của metalloproteinase và bổ thể (C2 và C3), góp phần giảm viêm . Trong các chấn thương do stress mạn tính, thường không có phản ứng viêm tế bào và tác dụng của corticosteroid trong loại này ít được ghi nhận. Do đó, thuật ngữ bệnh lý gân thích hợp hơn là bệnh viêm gân. Gây tê tại chỗ (LA) cũng được sử dụng kết hợp với corticosteroid để chủ yếu làm giảm triệu chứng nhanh chóng và để xác nhận rằng khu vực được tiêm là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân.

Các bệnh lý mà phải điều trị tiêm corticosteroid / LA có hướng dẫn bằng hình ảnh bao gồm bệnh lý khớp viêm, thoái hóa khớp do thoái hóa cơ học mạn tính và các bất thường quanh khớp do chấn thương lặp đi lặp lại mạn tính hoặc các bệnh lý qua trung gian miễn dịch khác (Bảng 6.1). Tiêm có hướng dẫn bằng hình ảnh được chỉ định sau khi điều trị bảo tồn như vật lý trị liệu và điều trị nội khoa đã thất bại, và bệnh nhân chưa có chỉ định phẫu thuật.

 

Thuốc được sử dụng trong tiêm cơ xương bao gồm LA kết hợp steroid. LA giúp giảm triệu chứng ngay lập tức và xác nhận rằng khu vực chính xác đã được tiêm, còn steroid được sử dụng để giảm triệu chứng ngắn hạn đến trung hạn (Hình 6.1).

2.2.Corticoids

Các steroid được sử dụng phổ biến nhất ở UK bao gồm methyl- prednisolone (Depo-Medrone, Pfizer Limited, Kent, UK) và triamcino- lone acetonide (Kenalog, E.R Squibb & Sons Limited, Middlesex, UK). Các chế phẩm corticosteroid sẽ có thời gian tác dụng và hiệu lực khác nhau, tùy thuộc vào nồng độ, độ hòa tan và thành phần hóa học (ví dụ kích thước hạt và khả năng kết tụ/lắng). Tuy nhiên, những đặc điểm này cũng có thể dẫn tới nguy cơ biến chứng như teo mô và đứt gân khác nhau, mặc dù những nguy cơ này khá thấp.

Nhiễm khuẩn trong khớp, vãng khuẩn huyết và gãy xương phạm khớp là những chống chỉ định tuyệt đối của tiêm corticosteroid nội khớp, vì người ta cho rằng điều này có thể làm trầm trọng thêm nhiễm trùng huyết và làm chậm quá trình liền xương. Các chống chỉ định tương đối bao gồm loãng xương cạnh khớp nặng, rối loạn đông máu và bệnh nhân đã từng tiêm vào khớp ba lần trong năm đó hoặc trong vòng 6 tuần. Việc điều chỉnh hoặc cắt giảm kháng đông còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên việc hiệu chỉnh INR về trị số lớn hơn 2 được cho là một ngưỡng an toàn để tiêm corticoid (Bảng 6.2).

Chỉ tiêu	Methylprednisolone	Triamcinolone acetonide
Liều tương đương (mg)	4	4
Độ hòa tan (% wt/vol)	0.001 (Trung bình)	0.0002 (Thấp)
Kích thước phân tử cực đại (pm)	>500	>500
Độ kết tụ	Ít	Rộng (phân tán)
Thể tích tiêm khớp*	Nhỏ 4-10 mg T.Bình 10-40 mg Lớn 20-80 mg	Nhỏ 2.5-10 mg T.Bình 5-10 mg Lớn 40 mg
Thời gian tác động	8-56 ngày	14-66 ngày
* Khớp nhỏ = diện khớp bàn ngón và khớp cùng vai đòn. Khớp nhỡ = Khuỷu và cổ tay, Khớp lớn = Gối, vai và mắt cá chân.

Bảng 6.2 Thành phần lý hóa của các dược chất tiêm khớp.

 2.3. BIẾN CHỨNG

Tiêm steroid nội khớp có một số biến chứng tiềm ẩn. Mặc dù nguy cơ này thấp, nhưng điều quan trọng là phải nắm được các nguy cơ cũng như cách xử trí để giải thích kỹ cho bệnh nhân trước mỗi lần can thiệp. Nên yêu cầu sự đồng thuận trước khi thực hiện.

2.4.BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN KHỚP

Viêm khớp nhiễm trùng là biến chứng nghiêm trọng và đáng sợ nhất khi tiêm thuốc vào khớp. Tuy nhiên, do kỹ thuật vô trùng / “không chạm” đã rất phổ biến, nên đây chỉ còn là một biến chứng hiếm gặp, xuất hiện trong khoảng 1 / 14.000-15.000 mũi tiêm. Nó thường xảy ra một vài ngày sau khi tiêm, đây là một yếu tố phân biệt quan trọng với cơn bùng phát steroid, một biến chứng phổ biến cũng thường gặp sau tiêm corti- coid. Loại phản ứng viêm khi tiêm steroid này gần giống với viêm khớp nhiễm trùng; tuy nhiên nó xảy ra sớm hơn nhiều, còn viêm khớp nhiễm trùng phải sau 2 đến 3 ngày mới xuất hiện. Ngoài ra còn có biến chứng của bệnh khớp do steroid, chủ yếu dựa trên các nghiên cứu trên động vật và các báo cáo ca lâm sàng.

2.5.BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN MÔ MỀM

Các biến chứng liên quan đến mô mềm bao gồm vôi hóa mô mềm quanh khớp, đứt gân, thay đổi sắc tố da và teo da. Vôi hóa mô mềm xảy ra sau khi tiêm steroid, đặc biệt là với triamcinolone hexacetonide. Người ta cho rằng các hạt không hòa tan gây ra phản ứng hình thành mô hạt qua trung gian miễn dịch, dẫn tới tình trạng vôi hóa. Triamcinolone aceton- ide hòa tan trong nước gấp 10 lần so với methylpred, và do đó là lựa chọn thuốc ưu tiên. Triamcinolone cũng gây teo mỡ dưới da, teo da và giảm sắc tố da, và do đó không được khuyến cáo để tiêm những vị trí nông. Sự suy giảm sắc tố thường thấy ở những bệnh nhân da sẫm màu và có thể mất đến 2 tháng để quan sát được rõ, nhưng hầu hết sẽ hết sau 12 tháng. Tiêm steroid vào gân có liên quan đến biến chứng đứt gân, và nó được cho là thứ phát sau sự thoái hóa không do viêm của collagen tại điểm nối gân – cơ. Điều này làm nổi bật tầm quan trọng của việc tiêm steroid dưới hướng dẫn hình ảnh: đủ sâu để ngăn ngừa teo mỡ bề mặt nhưng không quá sâu để gây ra hiện tượng tiêm vào gân, làm tăng nguy cơ đứt gân và tỷ lệ biến chứng đáng kể.

2.6.BIẾN CHỨNG TOÀN THÂN

Đỏ bừng sau khi tiêm steroid là một hiện tượng không phải hiếm gặp và được cho là một phản ứng qua trung gian histamine toàn thân. Nó thường xảy ra vài giờ sau khi tiêm và có thể kéo dài đến một ngày, lúc này thuốc kháng histamine sẽ được sử dụng để giảm bớt các triệu chứng. Tăng đường huyết do corticosteroid có thể xảy ra ở những bệnh nhân tiểu đường đã được kiểm soát tốt trước đó, với tác dụng kéo dài trong vài ngày. Do đó, bệnh nhân tiểu đường nên được thông báo và theo dõi chặt chẽ lượng đường trong máu sau khi tiêm steroid.

2.7.Tê tại chỗ

Lidocain là một dược chất gây tê tại chỗ tác dụng nhanh với thời gian tác dụng ngắn (2-4 giờ). Levobupivacain có tác dụng chậm hơn một chút với thời gian tác dụng dài hơn (6-8 giờ). Vai trò của LA là giúp giảm triệu chứng tức thì trong suốt thời gian can thiệp. Điều này cho phép bệnh nhân có ‘trải nghiệm’ can thiệp tốt hơn và ít có nguy cơ bị các biến chứng do lo lắng như tình trạng rối loạn vận mạch. Nó cũng cung cấp phản hồi ngay lập tức cho các bác sĩ lâm sàng, để biết được vị trí tiêm thực sự là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân hay không. Điều này giúp hỗ trợ xác nhận chẩn đoán.

2.8.TÁC DỤNG PHỤ

Các nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng gây độc sụn của LA đối với tế bào sụn ở bò. Levobupivacain do thời gian tác dụng dài hơn đã được chứng minh là gây độc sụn nhiều hơn lidocain. LA chứa adrenaline đã được chứng minh là gây độc cho xương đáng kể, có thể là do tác dụng co mạch của nó và làm giảm độ pH, và không nên dùng để tiêm nội khớp. Tuy nhiên, trong nhiều thập kỷ, việc tiêm LA không gây nên những ảnh hưởng đáng kể nào cho tổ chức xương trong thực tế. Điều này có thể xảy ra vì nồng độ LA được sử dụng trong thực hành lâm sàng thấp hơn nhiều so với nồng độ được sử dụng trong các nghiên cứu. Dịch khớp và sự hấp thụ tích cực LA ở bệnh nhân cũng có khả năng hỗ trợ làm phân tán đều và ‘hạn chế’ tác dụng gây độc cho xương của LA. Levobupivacain cũng được cho là có ít độc tính trên tim mạch và hệ thần kinh trung ương hơn khi so sánh với các thuốc tương tự như bupivacain và ropivacain mặc dù chúng đều có hiệu lực tương tự. Tác dụng ngoài ý muốn phổ biến nhất gặp phải với levobupivacain là hạ huyết áp.

3. CÁCH THỨC THỰC HIỆN

3.1.Chuẩn bị

Hướng dẫn các thông tin cần thiết một cách đơn giản, rõ ràng cho bệnh nhân để giảm bớt sự lo lắng của họ và cải thiện ‘trải nghiệm’ tổng thể. Điều này có thể bằng lời nói hoặc bằng văn bản tùy thuộc vào chính sách y tế địa phương. Sau đó, điều quan trọng là phải đặt bệnh nhân ở tư thế thuận tiện nhất để tiến hành thủ thuật với một đường đặt kim rõ ràng, không bị cản trở. Điều này cần cân nhắc xem bạn thuận tay phải hay trái, vị trí đặt máy US, chiều cao của ghế hoặc chiều dài của giường, mức độ thoải mái của bệnh nhân ở vị trí đó và khả năng thực hiện thủ thuật một cách dễ dàng và thuận tiên, vì tư thế thực hiện tiêm khó khăn cũng làm tăng khả năng nhiễm trùng vùng tiêm. Do đó, bạn nên đứng cùng bên với bên tổn thương của bệnh nhân. Kỹ thuật vô trùng nên được áp dụng với các biện pháp khử trùng thông thường để giảm nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là tiêm khớp ở bệnh nhân khớp giả. Thông thường, da được khử trùng bằng chlorhexidine, sử dụng xăng vô trùng, găng tay và tấm che US, túi vô trùng bọc đầu dò. Kim và ống tiêm nên được mở từ các gói vô trùng và chuyển cho bác sĩ lâm sàng thông qua kỹ thuật “không chạm” (Hình 6.2).

3.2.Kỹ thuật

Có hai kỹ thuật thường được sử dụng khi thực hiện tiêm dẫn hướng US tùy thuộc vào kích thước, độ sâu và vị trí của mục tiêu.

3.3.TIẾP CẬN IN-VIEW (TRONG MẶT PHẲNG)

Cách tiếp cận trong mặt phẳng là khi kim được đặt thẳng hàng với đầu dò US dọc theo trục của nó để có thể nhìn thấy toàn bộ kim trên màn ảnh siêu âm. Có những lợi ích rõ ràng khi nhìn trên mặt phẳng này vì sẽ luôn thấy được rõ kim theo hướng nào, đầu kim ở vị trí nào. Kỹ thuật này hữu ích chủ yếu cho việc sinh thiết và tiêm các cấu trúc lớn và sâu. Vị trí chọc kim nằm ngay trên đường thẳng đi qua vị trí đầu dò tiếp xúc với da xa hay gần tùy thuộc vào cấu trúc cần tiêm thuốc. Các cấu trúc sâu thì kim sẽ ở ngay gần đầu dò, còn nếu cấu trúc ở nông bề mặt thì cần hướng vị trí chọc kim ra xa để hình dung rõ quỹ đạo của kim. Điều quan trọng là phải luôn quan sát được đầu kim, đặc biệt là trước khi tiêm thuốc, để tránh tiêm vào các cấu trúc mô mềm lân cận. Khi mất dấu đầu kim, thực hiện quét đầu dò lên xuống hoặc trái phái cho đến khi tìm thấy đầu kim và tìm đường đi mà kim đã đi. Sau đó, đầu dò US được đặt trở lại vị trí cũ đồng thời chỉnh lại vị trí đầu kim trước khi tiêm. Nên kiểm tra lại xem khớp, bao hoạt dịch hoặc mô mềm là cấu trúc được tiêm thuốc để hạn chế nhầm lẫn. Đôi khi có thể nhìn thấy những vệt nhỏ tăng âm ở dưới vị trí của kim, bản chất chúng là xảo ảnh do sóng siêu âm gặp cấu trúc cản âm tốt (Hình 6.3).

3.3.TIẾP CẬN OUT-OF-VIEW (NGOÀI MẶT PHẲNG)

Phương pháp tiếp cận ngoài mặt phẳng được sử dụng cho các mũi tiêm ở nông và khớp nhỏ mà không cần nhìn toàn bộ đường kim. Đây cũng là một kỹ thuật hữu ích khi muốn đưa đầu kim tới một điểm được quan sát trên màn ảnh siêu âm (vị trí đầu dò). Một vị trí được đánh dấu ở giữa đầu dò US dọc theo trục dài của nó và kim cắm vuông góc với đầu dò thẳng xuống mục tiêu. Đầu kim sẽ hiển thị trên hình ảnh siêu âm tại khu vực cần tiêm thuốc (Hình 6.4).

3.4.Can thiệp vào gân/vùng cạnh gân

Các gân chủ yếu được bao quanh bởi bao gân cho phép chúng hoạt động êm ái mà không gây ma sát. Nhưng các chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại hoặc các vận động khớp bất thường, có thể gây thoái hóa gân gây ra bệnh lý về gân hoặc bao gân gây viêm bao gân. Tân tạo mạch được cho là đóng một phần trong bệnh lý này, gây đau vùng gân tăng sinh mạch và dẫn đến việc gân bị thoái hóa và rách. Các tinh thể hydroxyapatite cũng có thể hình thành trong chất gân như một phản ứng với chấn thương lặp đi lặp lại gây ra bệnh lý vôi hóa gân, có thể gây thoái hóa gân, đau và giảm biên độ vận động. Có một số loại gân không có bao gân, chẳng hạn như gân Achilles. Thay vào đó, các gân này được bao quanh bởi tổ chức quanh gân, tất nhiên, tổ chức này cũng có thể bị viêm.Viêm bao gân gây ra tình trạng phù nề tổ chức, làm bao gân ‘phồng’ lên, cho phép tiêm corticosteroid và LA tương đối đơn giản.

Tuy nhiên, nên đánh giá cẩn thận phần gân bên dưới vì tiêm ste- roid có thể dẫn đến đứt gân nếu có tổn thương từ trước. Có thể đâm kim dọc theo lát cắt dọc hoặc ngang của bao gân tùy thuộc vào khả năng tiếp cận. Như đã mô tả trước đó, điều quan trọng là phải luôn quan sát đầu kim vì nếu đâm xuyên qua gân và tiêm vào gân có thể gây ra chấn thương và đứt gân. Vị trí kim chính xác sẽ thấy được kháng lực ‘chuẩn’ khi tiêm vào bao khớp chứ không phải các tổ chức khác. Nếu không thấy sự căng phồng dọc theo bao gân khi tiêm, điều đó có nghĩa là kim nằm ngoài bao gân hoặc trong chính gân, do đó nên ngừng tiêm ngay và đặt lại vị trí kim. Kỹ thuật tiêm quanh gân tương tự như tiêm bao gân; tuy nhiên, không có tổ chức quanh gân phía trước gân Achilles, do đó hiện tượng căng do dịch sau khi tiêm sẽ chỉ thấy ở ba mặt còn của gân Achilles (Hình 6.5 và 6.6).

3.5.Liệu pháp lăn kim khô

Liệu pháp lăn kim khô dưới hướng dẫn của US được chỉ định cho những trường hợp có bệnh lý gân nhưng điều trị bảo tồn thất bại. US cho phép xác định tổ chức gân bệnh lý, và phân biệt được chúng với tổ chức gân bình thường. Kim được đưa tới tổ chức gân bệnh dưới hướng dẫn siêu âm, và nên cẩn thận để không gây tổn thương cho khớp hoặc cấu trúc xung quanh. Khi đã ở vị trí vừa ý, kim được ‘dập’ (tưởng tượng như hình ảnh kim trong máy khâu) khoảng 15 lần trong thời gian 40 giây. Sau đó, bệnh nhân phải thực hiện một chế độ vật lý trị liệu nghiêm ngặt bao gồm vận động không có kháng lực trong 2 ngày, sau đó là các bài tập kháng lực bằng băng và các bài tập thường xuyên với cường độ 50% trọng lượng bình thường vào ngày thứ 6 .

Người ta cho rằng quá trình phá vỡ tổ chức gân đã bị thoái hóa sẽ giúp phá vỡ mô sẹo, đồng thời tình trạng xuất huyết tại chỗ sau lăn kim kích thích yếu tố tăng trưởng P và chuyển hóa nguyên bào sợi thành tế bào sợi, kích thích quá trình sửa chữa và tái cấu trúc của tổ chức gân. Tăng sinh tế bào và chất nền là nguyên nhân làm tăng độ hồi âm của gân đã được lăn kim trên hình ảnh US, điều này sẽ giúp giải quyết các triệu chứng của bệnh nhân (Hình 6.7).

3.6.Liệu pháp tiêm thuốc thể tích lớn

Mối liên hệ giữa tân tạo mạch và đau trong bệnh viêm gân mạn tính đã được khẳng định, đặc biệt là ở gân Achilles và gân/dây chằng bánh chè. Người ta cho rằng những thay đổi thoái hóa mạn tính dẫn đến môi trường thiếu oxy cho tổ chức gân, thúc đẩy bài tiết các yếu tố tăng trưởng mạch máu dẫn đến hình thành mạch mới bất thường, vô tổ chức. Cơ chế của cơn đau do tân tạo mạch chưa được hiểu đầy đủ; tuy nhiên, nó được cho là do sự phát triển trực tiếp của các mạch trong chất gân hoặc các dây thần kinh phát triển cùng với mạch. Trong gân Achilles, tân tạo mạch chủ yếu được tìm thấy ở phía trước, giữa chất béo Kager và chất tạo gân Achilles. Tiêm thuốc thể tích lớn (HVI) là một liệu pháp được thực hiện dưới sự hướng dẫn của US, trong đó kim được đưa vào vùng tân tạo mạch để tiêm một lượng lớn dung dịch muối cùng với hỗn hợp corticosteroid và LA. Dựa trên cơ sở rằng chúng sẽ giúp loại bỏ hoàn toàn mô sẹo, mạch máu ‘bệnh lý’ và dây thần kinh mới được hình thành gây ra tình trạng đau, ngăn cản quá trình phục hồi chức năng. Resteghini và Yeoh phát hiện ra rằng tân mạch đã giảm đáng kể 3 tháng sau khi thực hiện HVI và có sự giảm độ dày của gân tại vị trí bệnh lý của gân gót. Các tác giả nafyc cũng nhận thấy sự cải thiện rõ rệt tình trạng đau, cho phép tuân thủ tốt hơn với vật lý trị liệu sau tiêm(Hình 6.8 và 6.9).

3.7.Phá hủy tổ chức vôi hóa

Chứng vôi hóa gân xảy ra thứ phát do lắng đọng các tinh thể canxi hydroxyapatit và chủ yếu xảy ra ở khu vực chóp xoay vai và gân cơ mông. Tình trạng này thường tự khỏi do quá trình hấp thụ calci tự phát.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, bệnh viêm gân mạn tính ngày một tồi tệ với cơn đau ngày càng tăng và xuất hiện tình trạng suy giảm chức năng. Canxi trong gân cơ trên gai có thể gây đau khi làm động tác dạng vai do hẹp ổ khớp. Thành công của quy trình hoàn toàn phụ thuộc vào lượng canxi hiện có và độ đặc của canxi. Canxi cứng thường xuất hiện trên US như các ổ tăng âm sáng rõ và có bóng cản, trong khi canxi mềm hơn xuất hiện không rõ và ít cản âm hơn. Chọc hút bằng kim qua da và xúc rửa canxi trong và quanh gân giúp cải thiện tiên lượng trên lâm sàng. Cánh tay của bệnh nhân được đặt ở bên cạnh của họ với lòng bàn tay hướng xuống để tạo ra một mức độ xoay trong nhất định. Điều quan trọng là phải loại bỏ tất cả khí khỏi ống tiêm vì bất kỳ lượng khí nào được đưa vào bao hoạt dịch đều có thể gây ra xảo ảnh, có thể làm giảm khả năng hình dung vị trí tổ chức vôi hóa. Dưới hướng dẫn của US, một cây kim có kích thước 22G được đưa vào tổ chức chưa canxi thông qua phương pháp tiếp cận trong mặt phẳng để luôn quan sát được toàn bộ kim. Khi đầu kim nằm ở trung tâm của khối canxi, một lượng nhỏ thuốc gây tê cục bộ được tiêm vào khối này và pít tông của ống tiêm được nhấn và thả liên tục để phá vỡ toàn bộ khối canxi. Canxi chiết tách ra thành những mảnh vụn phấn, nổi trong ống tiêm. Tiếp tục tiêm vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai 1 lần nữa, với hỗn hợp LA và corticosteroid, tốt nhất là bằng một kim khác vì kim vừa dùng có xu hướng bị nghẹt sau khi chọc hút (Hình 6.10).

3.8.Tiêm bao hoạt dịch

Bursa là bao hoạt dịch nằm giữa xương và mô mềm lân cận tiết ra chất lỏng bôi trơn để cho phép khớp chuyển động trơn tru, hạn chế ma sát. Bao hoạt dịch có thể bị viêm do chấn thương hoặc áp lực lặp đi lặp lại, nhiễm trùng, do thuốc và các tình trạng tự miễn dịch như viêm khớp dạng thấp. Chúng thường chứa một lượng ít chất lỏng để bôi trơn, khó phát hiện trên US. Tuy nhiên, viêm bao hoạt dịch dẫn đến tăng thể tích chất lỏng này, cùng với các mảnh vỡ – là các sản phẩm quá trình viêm – tăng âm trên siêu âm. Tình trạng viêm đang hoạt động có thể tự gây ra các triệu chứng như đau và hạn chế vận động; tuy nhiên, sự mở rộng của nó có thể gây ra hiện tượng chèn ép cơ học, thường thấy trong các bao hoạt dịch dưới cơ delta/ dưới mỏm cùng vai. Dạng cánh tay sẽ làm hẹp bao khớp dẫn tới cọ sát các tổ chức gân cơ gây đau. Nên nhớ là không đè ép US quá mạnh khi thăm dò các tổ chức này, vì điều này có thể làm đẩy chất lỏng đến các phần khác của bao hoạt dịch mà siêu âm tại vị trí đó không quan sát được, che dấu mức độ bệnh lý thực sự của nó. Chảy máu cũng là biểu hiện thường gặp khi có viêm bao hoạt dịch.

Kỹ thuật tiêm bao hoạt dịch khớp tương tự như các phương pháp tiêm cơ xương khớp (MSK) khác được mô tả trước đó. Yêu cầu đồng thuận từ bệnh nhân sau khi đã giải thích rõ thủ thuật, tư thế bệnh nhân, vô trùng và liên tục quan sát vị trí kim khi tiêm (Video 6.1, Bảng 6.3, Hình 6.11 và 6.12).

3.9.Tiêm nội khớp

Tiêm khớp được thực hiện khi điều trị nội khoa và bảo tồn không cải thiện được các triệu chứng trong bệnh lý thoái hóa khớp và bệnh khớp huyết thanh dương tính / âm tính. Các khớp lớn tương đối dễ hình dung trên US và kim có thể được đưa vào tùy theo cách tiếp cận sau khi xác định được khu vực tràn dịch và dày bao hoạt dịch (Video 6.2). Phương pháp tiếp cận trong mặt phẳng thường được sử dụng để theo dõi vị trí đặt kim nhằm tránh chấn thương bao khớp hoặc các cấu trúc lân cận khi kim đi qua khớp. Tuy nhiên, cách tiếp cận này khó thực hiện ở các khớp nhỏ, vì chúng thường ở vị trí nông bề mặt. Do đó, thường khó đưa kim nghiêng góc để tiếp cận chúng, mà phải áp dụng cách tiếp cận ngoài mặt phẳng. Các khớp nhỏ thường được tiêm bằng cách tiếp cận này bao gồm các khớp giữa/sau bàn chân, ngón chân và bàn tay. Cần đánh dấu da cẩn thận trên khớp để tiêm vào khớp. Đầu kim thường phải đi vuông góc với đầu dò, và nên chỉnh đầu dò sao cho đầu kim sẽ ở giữa màn hình US (Hình 6.13 và 6.14).

Bảng 6.3 Ví dụ về viêm bao hoạt dịch thường gặp có thể được điều trị bằng cách tiêm dưới hướng dẫn của US

 3.10.Tiêm u thần kinh

U thần kinh là một tổn thương liên quan đến mô thần kinh và có thể được chia thành u ác tính và lành tính. Các khối u thần kinh tân sinh thường lành tính, tuy nhiên chúng có thể bị biến đổi ác tính và các loại u thần kinh này nằm ngoài phạm vi thảo luận của CHƯƠNG này. U thần kinh do chấn thương xảy ra tại vị trí bị mới bị chấn thương, chẳng hạn như phẫu thuật hoặc cắt cụt chi. U này được hình thành ở phần cuối của các sợi thần kinh bị tổn thương và là thứ phát sau một quá trình tái tạo mô thần kinh một cách vô tổ chức và không được kiểm soát. Chúng có liên quan chặt chẽ đến sẹo bề mặt và thường có thể gây đau đớn, đặc biệt nếu xuất hiện ở những vùng chịu lực, được tìm thấy ở vị trí chi bị cắt cụt tiếp xúc với chân giả (Hình 6.15). Tuy nhiên, loại u thần kinh phổ biến nhất gặp phải trong tiêm MSK là u thần kinh gian đốt, còn được gọi là u thần kinh Morton. Bệnh này xuất hiện do tình trạng chèn ép của dây thần kinh gian đốt chạy dưới dây chằng ngang đốt ngón chân. Nó bản chất không phải là ung thư và phân tích mô học cho thấy có xơ hóa quanh bao thần kinh, phù nề và tăng sinh mạch máu cục bộ. Nó thường xảy ra ở vị trí gian đốt bàn chân 3-4, bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc tê liệt lan tỏa từ bàn chân giữa đến ngón chân. US là một phương pháp hiệu quả để chẩn đoán u thần kinh Morton. Đầu dò US được đặt dọc theo mặt phẳng của chân ở mặt mu, bắt đầu với khe gian đốt 1-2 và tiếp tục sang các khe gian đốt sau.

Sau khi được chẩn đoán, bệnh nhân có thể được chỉ định tiêm LA và corticosteroid để giảm triệu chứng ngắn hạn đến trung hạn. Đầu dò US được đặt lại ở mặt gan chân và một cây kim 23G được đưa vào mặt mu chân và hướng kim vào trung tâm của u thần kinh. Sau đó, 3 mL hỗn hợp corticosteroid và LA được tiêm vào, sẽ thấy sự căng phồng của u thần kinh và các tổ chức lân cận (Video 6.3). Bệnh nhân được khuyến cáo nghỉ ngơi trong một ngày, tránh vận động gắng sức trong 5 ngày. Greenfield và cộng sự đã thấy rằng bệnh nhân có giảm triệu chứng sau một loạt tiêm corticosteroid trong khoảng 30% trường hợp với 80% bệnh nhân giảm đau hoàn toàn hoặc cải thiện khi theo dõi 2 năm. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiêm mũi duy nhất khác đã cho thấy kết quả lâu dài đáng thất vọng, điều này có thể gợi ý rằng tiêm lặp lại sẽ có thể cải thiện kết quả lâu dài trong việc điều trị không phẫu thuật u thần kinh Morton. Tuy nhiên, việc tiêm nhắc lại làm gia tăng các biến chứng liên quan đến corticosteroid như teo đệm mỡ vùng da, tăng sắc tố và mỏng da (Hình 6.16).

4. TỔNG KẾT

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Soh E, Li W, Ong KO, Chen W, Bautista D. Image-guided versus blind corticosteroid injections in adults with shoulder pain: A systematic re- view. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12(1):137.
2. Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, FitzGerald O. Compar- ison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in pa- tients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis. 1997;56(1):59–63.
3. Henkus HE, Cobben LPJ, Coerkamp EG, Nelissen RGHH, Van Arkel ERA. The accuracy of subacromial injections: A prospective randomized mag- netic resonance imaging study. Arthroscopy. 2006;22(3):277–82.
4. Firestein G, Paine M, Littman B. Gene expression (collagenase, tis- sue inhibitor of metalloproteinases, complement, and HLA-DR) in rheumatoid arthritis and osteoarthritis synovium. Arthritis Rheum. 1991;34(9):1094–105.
5. Caldwell JR. Intra-articular corticosteroids. Drugs. 1996;52(4):507– 14.
6. Nichols AW. Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries. Clin J Sport Med. 2005;15(5):370–5.
7. MacMahon PJ, Eustace SJ, Kavanagh EC. Injectable corticosteroid and local anesthetic preparations: A review for radiologists. Radiology. 2009;252(3):647–61.
8. Bird HA, Ring EF, Bacon PA. A thermographic and clinical comparison of three intra-articular steroid preparations in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1979;38(1):36–9.
9. Blyth T, Hunter JA, Stirling A. Pain relief in the rheumatoid knee af- ter steroid injection: A single-blind comparison of hydrocortisone suc- cinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide. Rheumatology. 1994;33(5):461–3.
10. Gray RG, Gottlieb NL. Intra-articular corticosteroids. An updated as- sessment. Clin Orthop Relat Res. 1983;177:235–63.
11. Conti RJ, Shinder M. Soft tissue calcifications induced by local cortico- steroid injection. J Foot Surg. 1991;30(1):34–7.
12. Smith AG, Kosygan K, Williams H, Newman RJ. Common extensor ten- don rupture following corticosteroid injection for lateral tendinosis of the elbow. Br J Sport Med. 1999;33:423–5.
13. Habib G, Safia A. The effect of intra-articular injection of betametha- sone acetate/betamethasone sodium phosphate on blood glucose levels in controlled diabetic patients with symptomatic osteoarthritis of the knee. Clin Rheumatol. 2009;28(1):85–7.
14. Karpie JC, Chu CR. Lidocaine exhibits dose- and time-dependent cyto- toxic effects on bovine articular chondrocytes in vitro. Am J Sports Med. 2007;35(10):1621–7.
15. Chu CR, Izzo NJ, Papas NE, Fu FH. In vitro exposure to 0.5% bupi- vacaine is cytotoxic to bovine articular chondrocytes. Arthroscopy. 2006;22(7):693–9.
16. Dragoo JL, Korotkova T, Kanwar R, Wood B. The effect of local anes- thetics administered via pain pump on chondrocyte viability. Am J Sports Med. 2008;36(8):1484–8.
17. Foster RH, Markham A. Levobupivacaine: A review of its pharmacol- ogy and use as a local anaesthetic. Drugs. 2000;59(3):551–79.
18. Settergren R. Treatment of supraspinatus tendinopathy with ultra- sound guided dry needling. J Chiropr Med. 2013;12(1):26–9.
19. Rudzki JR, Adler RS, Warren RF, Kadrmas WR, Verma N, Pearle AD, Lyman S, Fealy S. Contrast-enhanced ultrasound characterization of the vascularity of the rotator cuff tendon: Age- and activity-related changes in the intact asymptomatic rotator cuff. J Shoulder Elb Surg. 2008;17(1 Suppl):96S–100S.
20. Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: Pilot study of a new treatment. Br J Sports Med. 2002;36(3):173–7.
21. Resteghini P, Yeoh J. High-volume injection in the management of re- calcitrant mid-body Achilles tendinopathy: A prospective case series as- sessing the influence of neovascularity and outcome. Int Musculoskelet Med. 2012;34(3):92–100.
22. Del Castillo-González F, Ramos-Álvarez JJ, Rodríguez-Fabián G, González-Pérez J, Calderón-Montero J. Treatment of the calcific tend- inopathy of the rotator cuff by ultrasound-guided percutaneous nee- dle lavage. Two years prospective study. Muscles Ligaments Tendons J. 2014;4(2):220–5.
23. Bourke G, Owen J, Machet D. Histological comparison of the third in- terdigital nerve in patients with Morton’s metatarsalgia and control pa- tients. Aust N Z J Surg. 1994;64(6):421–4.
24. Greenfield J, Rea J, Ilfeld FW. Morton’s interdigital neuroma. Indica- tions for treatment by local injections versus surgery. Clin Orthop Relat Res. 1984;(185):142–4.
25. Bennett GL, Graham CE, Mauldin DM. Morton’s interdigital neuroma: A comprehensive treatment protocol. Foot Ankle Int. 1995;16(12):760– 3.
26. Rasmussen MR, Kitaoka HB, Patzer GL. Nonoperative treatment of plantar interdigital neuroma with a single corticosteroid injection. Clin Orthop Relat Res. 1996;(326):188–93.

 

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Tìm hiểu về tiêm khớp cổ chân và tiêm khớp bàn chân
• Tiêm khớp gối và khớp háng – Những điều cần biết