Tiêm khớp gối và khớp háng – Những điều cần biết

Bài viết Tiêm khớp gối và khớp háng – Những điều cần biết được dịch từ sách ” KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của ASHWIN KULKARNI VÀ KIMBERLY LAMMIN.

1. DẪN NHẬP

CHƯƠNG này thảo luận về việc tiêm vào khớp háng và khớp gối, cũng như các mô mềm xung quanh chúng, bao gồm chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật thực hiện và các liệu pháp thay thế.

Các mũi tiêm quanh khớp háng thường được thực hiện nhất là những mũi tiêm vào các mô mềm mặt ngoài khớp háng để điều trị hội chứng đau mấu chuyển lớn (GTPS). Tiêm nội khớp háng thì hiếm hơn, và cần phải thực hiện trong bệnh viện, dưới hướng dẫn hình ảnh. Các mũi tiêm khớp gối được thực hiện phổ biến nhất là tiêm nội khớp (và chọc hút khớp).

Tiêm vào các mô mềm vùng hông và tiêm trong khớp gối thường được thực hiện ở bệnh nhân ngoại trú hoặc cơ sở chăm sóc ban đầu mà không có bất kỳ hỗ trợ hình ảnh nào, mặc dù tiêm có hướng dẫn bằng sóng siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong các thủ thuật tiêm mô mềm vùng hông, đặc biệt là ở những trường hợp khó.

Tiêm vào khớp háng, gân cơ thắt lưng chậu, khớp cùng chậu, ụ ngồi và vùng hố khoeo cần có sự hỗ trợ hình ảnh để đảm bảo độ chính xác và tránh các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh và mạch máu. Các mũi tiêm xung quanh đầu gối có xu hướng được thực hiện dưới hướng dẫn bằng hình ảnh là tiêm mỡ Hoffa, đầu gần khớp chày mác và đầu xa dải chậu chày (Hộp 4.1). 

2.TIÊM QUANH KHỚP HÁNG

2.1.GTPS

Hội chứng đau mấu chuyển lớn (GTPS) là một tình trạng phổ biến, trước đây được gọi là viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn. Tuy nhiên, bất thường ở bệnh lý này không chỉ đơn thuần là viêm bao hoạt dịch, mà còn bao hàm cả bệnh lý gân (gân cơ mông nhỡ và cơ mông bé), bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, các tình trạng thoái hóa (tương tự như với các vấn đề của chóp xoay), và hội chứng khớp háng kêu (khớp háng kêu do dải chậu chày trượt qua mấu chuyển lớn). Ngoài ra có thể có các tác nhân gây viêm, tuy nhiên, không xuất hiện ở tất cả các trường hợp.

 

HỘP 4.1 Hướng dẫn tiêm khớp háng và khớp gối
Vị trí	Chăm sóc ban đầu?a	Hướng dẫn hình ảnh?	TAHP?!
GTPS	Có	Không	Có
Khớp háng	Không	Có	Không
Khớp gối	Có	Không	Có
Chú thích:       TAHP, Bs chuyên ngành sâu được đào tạo bài bản; GTPS, hội chứng đau mấu chuyển lớn. a Những mũi tiêm này nên được thực hiện bởi Bs đã được đào tạo bài bản, có kiến thức giải phẫu vùng và kỹ năng tốt.

Bệnh nhân thường phàn nàn về những cơn đau liên tục ở hai bên khớp háng. Nó có thể liên quan đến vận động, nhưng nói chung thường xuất hiện khi nghỉ, đặc biệt nổi bật khi nằm nghiêng bên bệnh, làm rối loạn giấc ngủ. Không có tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho GTPS. Nếu bệnh nhân phàn nàn về cơn đau ở háng, có thể nghi ngờ hai vị trí là căn nguyên dẫn tới cơn đau, bao gồm khớp háng và mấu chuyển lớn, lúc này Bs có thể chỉ định chụp X-quang khung chậu AP để chẩn đoán xác định. Có đến hai phần ba số bệnh nhân GTPS đồng thời mắc chứng đau thắt lưng hoặc thoái hóa khớp háng.

Khám lâm sàng bệnh nhân GTPS cho thấy toàn bộ cử động của khớp háng, nhưng thường thì mọi cử động đều bị đau với cảm giác đau chủ yếu ở mặt ngoài khớp háng, phía trên mấu chuyển. Ấn vùng mấu chuyển bệnh nhân cũng có cảm giác đau.

Không có CLS nào có thể giúp chẩn đoán xác định GTPS và thường chỉ thực hiện CLS hình ảnh nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, đặc biệt với tiêm corticoid. Nếu có chỉ định CLS, ban đầu là chụp X-quang khớp háng không chuẩn bị (hai tư thế) bên khớp tổn thương để loại trừ viêm khớp. Nếu chưa rõ kết quả, nên chỉ định siêu âm hoặc MRI. MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.

Bệnh nhân bị loạn sản khớp háng có thể có biểu hiện đau vùng chậu hông phía bên hoặc trước bên. Tình trạng này có thể xuất hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi bị rách sụn viền ổ cối và quá tải vùng hông trước bên, hoặc ở những bệnh nhân lớn tuổi bị viêm khớp giai đoạn sớm.

3.CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM MÔ MỀM QUANH KHỚP HÁNG

3.1.CHỈ ĐỊNH

• Tiêm chẩn đoán
• Tiêm điều trị
• Viêm bao hoạt dịch mấu chuyển
• Bệnh lý gân mấu chuyển
• Đau mô mềm
• Bệnh lý viêm gây đau khu trú tại mấu chuyển
• Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính

3.2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Dị ứng
• Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân
• Phát ban hoặc tổn thương vùng da tiêm
• Tiểu đường không kiểm soát tốt
• Bệnh lý đông máu
• Có nguy cơ rách gân
• Chưa được đào tạo về kỹ thuật tiêm
• Thay khớp háng toàn phần (tương đối)
• Tiêm mũi đầu tiên không có tác dụng (tương đối)

3.3.CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

Lần tiêm thất bại trước là một chống chỉ định tương đối đối với việc tiêm tiếp vì lý do thất bại có thể là do không được tiêm đúng vị trí. Thay khớp háng bên tổn thương cũng là một chống chỉ định tương đối. Phẫu thuật khớp có thể đã tạo ra một ‘kênh’ từ mặt ngoài của hông đi trực tiếp vào khớp háng và do đó, thuốc tiêm ở khu vực này có thể có khả năng đi tới khớp háng giả, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong khớp. Nhiều bác sĩ phẫu thuật vẫn sẽ cân nhắc thực hiện tiêm trong trường hợp bệnh nhân có GTPS mức độ nặng, nhưng lưu ý phải thực hiện trong môi trường vô trùng (ví dụ: phòng mổ).

3.4.BẤT THƯỜNG DẪN TỚI TIÊM KHÔNG HIỆU QUẢ

1. Viêm khớp háng
2. Loạn sản khớp háng
3. Tác nhân gây đau ở vị trí sâu
4. Vùng đau rộng (khó xác định nguyên nhân gây đau)
5. Các vấn đề liên quan tới viêm bộ phận giả (khớp háng)
6. Đau khớp cùng chậu

4. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ VÀ THỰC HIỆN TIÊM GTPS

Thủ thuật này phải được thực hiện ở cơ sở y tế có đầy đủ trang bị hồi sức và Bs cấp cứu (Video 4.1).

4.1.DỤNG CỤ

• Găng tay
• Dung dịch sát khuẩn
• Kim tiêm
• Kim lấy thuốc
• Bơm tiêm
• Thuốc tê tại chỗ
• Steroid
• Bông
• Xăng vô khuẩn

4.2.KIỂM TRA TRƯỚC THỦ THUẬT

•  Đúng bệnh nhân
• Kiểm tra lại chỉ định tiêm
• Loại trừ các chống chỉ định
• Bệnh nhân có đang sử dụng chống đông?
• Bệnh nhân có nguy cơ dị ứng không?
• Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân
• Sự đồng thuận (bằng miệng hoặc văn bản)

4.3.VỊ TRÍ BỆNH NHÂN

 Tốt nhất nên tiêm thuốc khi bệnh nhân ở tư thế nghiêng về bên lành. Bệnh nhân có thể hơi gập hông và đầu gối như Hình 4.1.

4.4.MÔ TẢ KỸ THUẬT

Tiếp cận bệnh nhân từ phía sau và trấn an họ rằng bạn sẽ giải thích từng bước và cảnh báo họ trước khi thực hiện tiêm.

Xác định và đánh dấu vị trí tiêm, sờ nắn và xác nhận vị trí đau nhất của bệnh nhân, và sau đó yêu cầu bệnh nhân giữ nguyên vị trí để tránh lệch điểm đánh dấu (Hình 4.1). Có thể đánh dấu bằng các loại bút mực, nhưng các dung dịch sát khuẩn có thể làm trôi mực đi, nên nếu có thể, hãy ghi nhớ vị trí mới đánh dấu.

Áp dụng các kỹ thuật vô trùng tiêu chuẩn trước khi tiêm. Sát trùng da và áp dụng kỹ thuật ‘không chạm’ để tránh nhiễm khuẩn. Cách ly khu vực này bằng xăng vô trùng.

Sử dụng một ống tiêm 20 mL và kim dài màu xanh lá cây hoặc kim can thiệp mạch để tiêm. Chiều dài của kim rất quan trọng đối với tiêm khớp háng vì vị trí đích thường khá sâu. Sử dụng một kim khác để hút thuốc để tiêm.

Kim thường được đưa vào da ở góc 90 °, vì vị trí tiêm mong muốn nằm sâu, tiếp giáp với mấu chuyển lớn. Luôn hút dịch trước khi tiêm. Sau khi tiêm xong có thể băng vô trùng lại.

Bệnh nhân nên được hỏi về tình trạng đau sau khi tiêm để đánh giá tác dụng của thuốc và có thể được yêu cầu đánh giá đau đến 6 tuần sau thực hiện thủ thuật. Thông thường bệnh nhân được yêu cầu ở lại 20 phút sau khi làm thủ thuật với bệnh nhân ngoại trú để kiểm soát các tác dụng phụ không mong muốn.

Nên theo dõi sau thủ thuật khoảng 6 tới 12 tuần để đánh giá tác dụng của thuốc và xem liệu có nên quyết định có tiêm tiếp hay không.

5. CÁC VẤN ĐỀ VỀ SỬ DỤNG THUỐC

Thuốc gây tê cục bộ được sử dụng có thể có tác dụng kéo dài hoặc tác dụng ngắn, hoặc cả hai (trộn thuốc). Nếu sử dụng thuốc gây tê cục bộ tác dụng kéo dài, thì tác dụng giảm đau có thể không rõ ràng ngay sau tiêm, do đó không nên khai thác phản hồi của bệnh nhân ngay sau khi tiêm vì không chính xác. Steroid được sử dụng chung với thuốc gây tê cục bộ có hai loại là (80 mg) Kenalog hoặc Depo-Medrone. Có rất ít thông tin liên quan đến việc lựa chọn kết hợp thuốc tê và steroid, nhưng có bằng chứng cho thấy với liều steroid cao hơn (80 mg thay vì 40 mg) thì đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn. Cần có một ống tiêm 20 mL để có thể lấy một lượng thuốc tiêm đủ để phân bố thuốc.

6. HIỆU QUẢ TIÊM CORTICOID ĐIỀU TRỊ GTPS

Thuốc tiêm vào vùng này hoạt động tốt nhất khi bệnh nhân có điểm đau khu trú. Những trường hợp có vùng/khoảng đau rộng hiệu quả thường kém hơn. Thể tích của thuốc tiêm có thể giúp nó khuếch tán xung quanh vị trí tiêm chính xác, nhưng không thể bao phủ một khu vực quá lớn.

Tiêm corticoid đã được chứng minh là làm giảm triệu chứng tạm thời, tuy nhiên triệu chứng có thể tái phát sau vài tháng. Liều cao của steroid (80 mg) đã chứng minh tác dụng lớn hơn so với liều nhỏ.

Mặc dù hướng dẫn bằng hình ảnh siêu âm có thể được sử dụng để đưa kim tới đúng mục tiêu, nhưng việc này cũng không giúp cải thiện kết quả. Tiêm có thể là phương pháp điều trị duy nhất hoặc là một trong số nhiều phương pháp trong liệu trình điều trị của bệnh nhân, ví dụ như tiêm để tạo thuận cho VLTL.

7. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC ĐIỀU TRỊ GTPS

Có nhiều lựa chọn điều trị, cả bảo tồn và phẫu thuật, được trình bày trong danh sách phía dưới.
Mặc dù được cho là có thể tự khỏi, một số bệnh nhân bị GTPS kéo dài mặc dù đã được áp dụng nhiều phương pháp trị liệu. Vật lý trị liệu thường là phương pháp điều trị đầu tiên được áp dụng và tiêm steroid thường được sử dụng để bổ sung cho can thiệp này (Video 4.2).

Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) là một lựa chọn điều trị mới, bao gồm một chuỗi các đợt điều trị bằng sóng xung kích (không phải là 1 lần duy nhất). Hiệu quả vẫn đang được nghiên cứu, nhưng những thông tin hiện tại cho thấy đây là 1 liệu pháp cho kết quả tốt nhưng chậm.

Can thiệp phẫu thuật thường dành cho các trường hợp GTPS dai dẳng, đã thất bại trước các liệu pháp điều trị bảo tồn trước đó.

7.1.ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

• Giảm đau
• Thuốc kháng viêm
• Điều chỉnh vận động
• Liệu pháp nhiệt (nóng hoặc lạnh)
• Giảm áp lực lên ổ khớp
• VLTL
• Trị liệu bằng tay (trị liệu thủ công)
• Nhiệt trị (dùng sóng siêu âm)
• Kích thích điện thần kinh qua da (TENS)
• Châm cứu
• Tiêm corticoid tại chỗ
• Tiêm PRP
• Dry needling
• ESWT
• Miếng dán chứa thuốc tê (giải phóng chậm)
• Miếng đệm chân

7.2.ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

• Cắt bỏ bao hoạt dịch
• Kéo dài dải chậu chày (ITB)
• Tạo hình gân cơ mông
• Gọt xương mấu chuyển lớn

8. TIÊM NỘI KHỚP HÁNG: NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Tiêm khớp háng được thực hiện ở cả người lớn và bệnh nhi. Ở nhóm bệnh nhi, phương pháp này thường được áp dụng để tiêm chất cản quang nhằm đánh giá loạn sản phát triển xương khớp hoặc chọc hút khớp háng để loại trừ nhiễm trùng. Thủ thuật này được thực hiện trong môi trường bệnh viện.

Ở người lớn, có một số chỉ định tiêm khớp háng, trong đó phổ biến nhất là tiêm để chẩn đoán. Tiêm chẩn đoán được thực hiện để xác định xem cơn đau có bắt nguồn từ chính khớp háng (hoặc để xác định tần suất cơn đau do vấn đề khớp háng ở bệnh nhân có nhiểu nguồn gây đau) hay bắt nguồn từ các cấu trúc ngoài khớp (cột sống hoặc khớp cùng chậu). Tiêm khớp háng để chẩn đoán đã được chứng minh là có độ nhạy và đặc hiệu cao trong việc phân biệt các tình trạng kể trên.

Có nhiều cách tiếp cận khác nhau tùy thuộc vào việc bệnh nhân là người lớn hay bệnh nhi. Ở người lớn, các mũi tiêm thường được tiêm tiếp cận từ mặt trước hoặc sau; ở trẻ em, phương pháp tiếp cận từ phía trong ra ngoài thường được áp dụng.

Có thể thực hiện tiêm nội khớp háng mà không cần hướng dẫn hình ảnh; tuy nhiên, chúng thường cần hướng dẫn, vì các nghiên cứu cho thấy dưới hướng dẫn hình ảnh, độ chính xác mũi tiêm được tăng lên. Phổ biến nhất là soi huỳnh quang, có hoặc không sử dụng chất cản quang, nhưng hướng dẫn siêu âm cũng đã được sử dụng và cho thấy kết quả tốt. Nội soi huỳnh quang thường mất thời gian hơn và liên quan đến việc tiếp xúc với bức xạ, nhưng hướng dẫn siêu âm lại cần người Bs có trình độ chuyên môn cao với nhiều thiết bị tối tân.

9. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM NỘI KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI LỚN

Chẩn đoán

Điều trị

• Thoái hóa khớp
• Bệnh lý khớp viêm
• Hẹp ổ cối
• Rách sụn viền

9.1.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Dị ứng
• Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ
• Phát ban hoặc tổn thương vùng da bị tiêm
• Đái tháo đường không kiểm soát
• Bệnh lý rối loạn đông cầm máu

9.2.CÁC HOẠT CHẤT CÓ THỂ SỬ DỤNG TIÊM KHỚP HÁNG

•  Gây tê cục bộ
• Corticosteroids
• Hyaluronic acid
• PRP

10. CHUẨN BỊ VÀ THỰC HIỆN TIÊM NỘI KHỚP HÁNG

Thủ thuật phải được thưc hiện ở nơi có đủ điều kiện cấp cứu với các Bs có trình độ chuyên môn cao.

10.1.DỤNG CỤ

• Găng tay
• Dung dịch sát khuẩn
• Kim tiêm
• Kim lấy thuốc
• Bơm tiêm
• Thuốc tê tại chỗ
• Steroid
• Bông
• Xăng vô khuẩn

10.2.KIỂM TRA TRƯỚC THỦ THUẬT

• Đúng bệnh nhân
• Kiểm tra lại chỉ định tiêm
• Loại trừ các chống chỉ định
• Bệnh nhân có đang sử dụng chống đông?
• Bệnh nhân có nguy cơ dị ứng không?
• Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân
• Sự đồng thuận (bằng miệng hoặc văn bản)

10.3.TƯ THẾ BỆNH NHÂN

Bệnh nhân nên được đặt nằm ngửa trên bàn để cho phép chụp X quang hướng dẫn.

10.4.TIẾP CẬN TỪ PHÍA TRƯỚC 

Sau khi bệnh nhân được bộc lộ vùng tiêm, kim tủy sống có thể được luồn vào da trên cổ xương đùi, đi theo đường giữa cổ xương đùi và chụp X-quang để xác định vị trí. Điểm vào để tiêm sẽ nằm phía trên đầu gần của cổ xương đùi; nó có thể được đánh dấu bằng bút đánh dấu da vô trùng. Trước khi đâm kim, nên sờ nắn mạch đùi để đảm bảo điểm vào được đánh dấu không nằm đè lên cấu trúc mạch thần kinh đùi. Kim được đưa vào nghiêng một góc 45 ° nhằm mục đích hướng về đầu gần xương đùi và hướng tới đường giữa.

10.5.TIẾP CẬN TỪ PHÍA NGOÀI

Sau khi bệnh nhân được mặc quần áo chì, có thể luồn kim tủy sống trên da để xác nhận trên phim chụp X-quang rằng điểm đặt kim từ phía ngoài sẽ cho phép kim đi qua mấu chuyển lớn và vào khớp háng..

10.6.LƯU Ý

Đảm bảo với bệnh nhân rằng bạn sẽ giải thích từng bước và cảnh báo bệnh nhân trước khi thực hiện tiêm.

Cả hai cách tiếp cận đều cần tới kim chọc dò tủy sống. Có thể gây tê cục bộ cho da và cân trước khi đâm kim, nhưng nhiều bác sĩ phẫu thuật chỉ sử dụng thuốc gây tê cục bộ vào chính phần háng họ định tiêm mà không gây tê bề mặt. Nếu tiêm thuốc gây tê cục bộ vào da và cân với phương pháp tiếp cận từ phía trước, bệnh nhân có thể bị tê tạm thời ở vùng phân bố của dây thần kinh đùi nếu thuốc tiêm phân tán xung quanh dây thần kinh.

10.7.LUÔN HÚT TRƯỚC KHI TIÊM

Có thể tiêm thử thuốc cản quang để xác nhận đầu kim đang nằm trong ổ khớp, mặc dù không phải tất cả các bác sĩ phẫu thuật áp dụng biện pháp này vì những lo ngại về phản ứng dị ứng.

Sau khi tiêm xong, hãy băng vô trùng.

Bệnh nhân nên được hỏi về tình trạng đau sau khi tiêm để đánh giá tác dụng của thuốc và có thể được yêu cầu đánh giá đau đến 6 tuần sau thực hiện thủ thuật. Thông thường bệnh nhân được yêu cầu ở lại 20 phút sau khi làm thủ thuật với bệnh nhân ngoại trú để kiểm soát các tác dụng phụ không mong muốn.

Nên theo dõi sau thủ thuật khoảng 6 tới 12 tuần để đánh giá tác dụng của thuốc và xem liệu có nên quyết định có tiêm tiếp hay không. Nếu sử dụng thuốc gây tê cục bộ cho da và cân, nên dùng thuốc tê tác dụng nhanh để tạo thuận cho việc tiêm ngay sau đó. Sau đó có thể tiêm thuốc gây tê cục bộ tác dụng ngắn hoặc dài vào khớp háng với 80 mg steroid. Sẽ cần tới ống tiêm thể tích 20mL để chứa được toàn bộ lượng thuốc tiêm. Ngoài ra, sẽ cần tới hai ống tiêm thể tích 5 hoặc 10mL để chứa thuốc tê tại chỗ (da và cân) và thuốc cản quang nếu cần.

11. TÍNH HIỆU QUẢ CỦA TIÊM NỘI KHỚP HÁNG?

Có rất ít bằng chứng ủng hộ việc tiêm corticoid trong điều trị viêm hẹp khe khớp háng và rách sụn viền, nhưng tiêm để chẩn đoán thì rất hữu ích, khuyến khích nên áp dụng.

Corticosteroid đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm đau điều trị thoái hóa khớp háng hơn so với axit hyaluronic và PRP.

Có bằng chứng cho thấy liều steroid cao hơn (80 mg thay vì 40 mg) sẽ kéo dài tác dụng của thuốc tiêm. Tuy nhiên, tổng thể tích thuốc tiêm không liên quan tới kết quả điều trị.

12. TIÊM QUANH KHỚP GỐI: NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Vị trí phổ biến nhất để tiêm gối là vào chính khớp gối. Các vị trí khác có thể tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh (siêu âm và Xquang) là:

1. Tiêm vào túi mỡ sau xương bánh chè (túi mỡ Hoffa), dưới hướng dẫn siêu âm
2. Tiêm khớp chày mác trên, dưới hướng dẫn siêu âm hoặc Xquang
3. Đầu xa dải chậu chày (ITB) điều trị hội chứng co thắt dải chậu chày, dưới hướng dẫn siêu âm

Tốt nhất nên tránh tiêm steroid vào các gân xung quanh đầu gối vì điều này làm tăng khả năng đứt gân.

13. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM KHỚP GỐI

13.1.CHỈ ĐỊNH

• Chẩn đoán
• Điều trị
• Thoái hóa khớp gối giai đoạn sớm
• Viêm khớp gối
• Rách sụn chêm thoái hóa + viêm khớp giai đoạn sớm không có triệu chứng
• Bệnh khớp tinh thể (gout/giả gout)

Tiêm khớp gối có thể là biện pháp chẩn đoán hoặc điều trị. Tiêm chẩn đoán có thể tiêm tê tại chỗ đơn thuần hoặc tiêm tê với steroid để xác định nguồn gốc cơn đau, hoặc chọc hút dịch để cấy khuẩn và / hoặc làm các xét nghiệm sinh hóa.

13.2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Dị ứng
2. Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân
3. Phát ban hoặc tổn thương vùng da tiêm
4. Rối loạn đông cầm máu hoặc đang xuất huyết khớp gối
5. Đái tháo đường không kiểm soát
6. Gãy xương, bệnh lý xương sụn hoặc dây chằng khớp gối

13.3.CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

Khớp giả là một chống chỉ định tương đối. Tuy nhiên vẫn có thể tiêm dung dịch chưa steroid vào khớp giả (bất kể thay khớp bán phần hay toàn phần) nếu có chỉ định. Tuy nhiên phải thực hiện trong điều kiện vô trùng bởi Bs phẫu thuật chỉnh hình có kinh nghiệm. Không nên thực hiện trong các cơ sở ngoại trú hoặc cơ sở tư nhân không uy tín vì nguy cơ nhiễm trùng khớp.

14. CHUẨN BỊ VÀ THỰC HIỆN TIÊM KHỚP GỐI

Nên thực hiện tiêm ở cơ sở có đầy đủ trang thiết bị cấp cứu và Bs có kinh nghiệm (Video 4.3).

14.1.DỤNG CỤ

• Găng tay
• Dung dịch sát khuẩn
• Kim tiêm
• Kim lấy thuốc
• Bơm tiêm
• Thuốc tê tại chỗ
• Steroid
• Bông
• Xăng vô khuẩn

14.2.KIỂM TRA TRƯỚC THỦ THUẬT

• Đúng bệnh nhân
• Kiểm tra lại chỉ định tiêm
• Loại trừ các chống chỉ định
• Đánh giá các rối loạn đông máu
• Bệnh nhân đã từng bị dị ứng thuốc?
• Giải thích kỹ thủ thuật cho bệnh nhân
• Yêu cầu đồng thuận (bằng lời hoặc văn bản)

14.3.TƯ THẾ BỆNH NHÂN

Tư thế của bệnh nhân tùy thuộc theo cách tiếp cận để tiêm khớp. Có các cách tiếp cận như sau:

• Trên ngoài xương bánh chè
• Trên trong xương bánh chè
• Phía trong dây chằng bánh chè
• Phía ngoài dây chằng bánh chè

15. TIẾP CẬN TỪ PHÍA TRÊN XƯƠNG BÁNH CHÈ

15.1.TƯ THẾ BỆNH NHÂN

Bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi, đầu gối được thả lỏng và duỗi ra hoặc gập nhẹ (khoảng 20 °), ngả lưng trên ghế khám (Hình 4.2). Nếu bệnh nhân ngồi trên xe lăn hoặc không thể chuyển sang giường thì vẫn có thể tiêm ở tư thế ngồi, chân bệnh nhân được đặt lên kệ để đạt được vị trí tương tự tư thế nằm.

Cách tiếp cận phía trên ngoài xương bánh chè là dễ nhất, còn cách tiếp cận từ phía trên trong thì Bs sẽ phải đứng đối bên với khớp tổn thương. Tuy nhiên cả hai phương pháp này sẽ khó thực hiện ở bệnh nhân đã cắt xương bánh chè trước đó hoặc những bệnh nhân đã đóng cứng khớp gối (chân không thể đặt ở tư thế gập như mong muốn). Ở những bệnh nhân này, cách tiếp cận từ phía ngoài hoặc trong dây chằng bánh chè sẽ phù hợp hơn.

15.2.MỐC GIẢI PHẪU VÀ VỊ TRÍ TIÊM

Sờ xương bánh chè và xác định vị trí đầu gần của xương. Vị trí tiêm là phần mềm nằm giữa đầu gần xương bánh chè và đầu xa xương đù, ở phía ngoài hoặc phía trong (tùy theo cách tiếp cận). Vị trí này sẽ dễ sờ thấy hơn nếu bệnh nhân ngồi thư giãn thoải mái, và nếu có tràn dịch thì có thể sờ thấy rõ hơn. Kim được đưa sâu xuống dưới xương bánh chè, hướng kim tới đầu xa xương bánh chè. Khi đầu kim chạm vảo khớp sẽ thấy nặng tay, cảm giác có sức cản lại tức là kim đã vào ổ khớp.

16. TIẾP CẬN TỪ BÊN CẠNH DÂY CHẰNG BÁNH CHÈ

16.1.TƯ THẾ BỆNH NHÂN

Đầu gối phải được gấp góc 90 °. Bệnh nhân có thể ngồi trên ghế hoặc nằm và treo chân lên giá đỡ.

16.2.MỐC GIẢI PHẪU VÀ VỊ TRÍ TIÊM

Sờ đầu gối để xác định vị trí và đánh dấu xương bánh chè, dây chằng bánh chè, các mốc giải phẫu cạnh dây chằng bánh chè như Hình 4.3. Dù tiếp cận từ phía ngoài hoặc phía trong thì mũi kim cũng đều hướng tới ổ khớp cạnh dây chằng bánh chè. Vị trí đích sẽ là phần mềm nằm giữa xương bánh chè, mâm chày, và dây chằng bánh chè, cách mâm chày khoảng 1 cm. Mũi tiêm qua da vào khớp vuông góc với bề mặt da, song song với mâm chày và hướng vào giữa (trung tâm) đầu gối.

Cần thận trọng khi đưa kim vào sâu, vì đầu kim có thể đâm vào sụn khớp hoặc phạm vào dây chằng chéo trước. Khi đi vào khớp sẽ thấy sức cản nhất định, kiểm tra lại để chắc chắn đầu kim nằm trong khớp. Lúc này không đưa kim đi sâu hơn.

16.3.ĐỐI VỚI CẢ HAI CÁCH TIẾP CẬN

Đảm bảo với bệnh nhân rằng bạn sẽ giải thích từng bước và báo với họ trước khi thực hiện tiêm. Thực hiện các kỹ thuật vô trùng tiêu chuẩn trước khi tiêm, bao gồm sát khuẩn da và kỹ thuật không chạm. Cách ly khu vực này bằng (các) tấm xăng vô trùng.

Đưa kim như đã mô tả ở trên. Luôn hút dịch trước khi tiêm.

Sử dụng một ống tiêm 20 mL và kim dài màu xanh lá cây hoặc kim can thiệp mạch để tiêm. Ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, có thể phải dùng kim chọc tủy sống. Sau khi tiêm xong, che khu vực bằng băng vô trùng.

Chọc hút dịch khớp để làm ‘trống’ khớp trước khi tiêm là không cần thiết nhưng có thể cải thiện triệu chứng khó chịu ở bệnh nhân đang có tràn dịch. Nếu bạn dự định hút và sau đó tiêm vào khớp, hãy đảm bảo bạn có sẵn đủ số ống tiêm và việc hút dịch không làm ảnh hưởng tới vị trí đặt kim hoặc làm nhiễm bẩn kim khi chạm vào vùng chưa được khử trùng.

Sau khi tiêm, yêu cầu bệnh nhân ngồi ghế và di chuyển khớp gối nhiều lần để thuốc phân bố đều trong khớp. Thông thường bệnh nhân được yêu cầu ở lại 20 phút sau khi tiêm để đảm bảo an toàn. Tốt nhất là yêu cầu bệnh nhân dánh giá tình trạng đau hàng ngày trong vòng 6 tuần, và tái khám sau 6 đến 12 tuần.

17. VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC

Có thể sử dụng thuốc gây tê cục bộ tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài, hoặc hỗn hợp cả hai, dùng cùng với 80 mg Kenalog hoặc De- po-Medrone trong ống tiêm 20 mL. Kết hợp thuốc sẽ đảm bảo đủ thể tích thuốc phân bố toàn bộ khớp, đồng thời giúp tăng hiệu quả giảm đau. Nếu sử dụng thuốc gây tê cục bộ tác dụng ngắn mà bệnh nhân cảm giác giảm đau tức thì thì chứng tỏ thuốc tiêm đã tiêm đúng vị trí.

18. TÍNH HIỆU QUẢ CỦA TIÊM KHỚP GỐI

Tiêm steroid cho thấy hiệu quả cao hơn khi bệnh nhân có tràn dịch khớp gối. Liều cao steroid (80 mg) đã được chứng minh là giúp kéo dài tác dụng của thuốc tiêm.

19. CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI THOÁI HÓA KHỚP GỐI

19.1.BẢO TỒN

• Giảm đau
• Thuốc chống viêm
• Điều chỉnh vận động
• Liệu pháp nhiệt (nóng hoặc lạnh)
• Giảm áp lực lên khớp
• VLTL (quadriceps exercises particularly effective in patellofemo- ral Thoái hóa khớp)
• Điều trị bằng tay (Liệu pháp thủ công)
• Nhiệt trị (dùng nhiệt từ sóng siêu âm)
• TENS
• Châm cứu
• Tiêm corticoid tại chỗ
• Tiêm PRP
• Tiêm Acid hyaluronic
• Tấm giảm đau chứa thuốc tê giải phóng chậm
• Miếng đệm chân
• Đeo đai gối

19.2.PHẪU THUẬT

•  Thay khớp gối bán/toàn phần
• Gọt xương đầu gần xương chày hoặc đầu xa xương đùi

Các bằng chứng đang ủng hộ việc tiêm corticoid để điều trị thoái hóa khớp mức độ vừa đến nặng, nhưng sử dụng acid hyaluronic hoặc PRP thì chưa được ủng hộ.

20. NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG TRONG TIÊM KHỚP HÁNG VÀ KHỚP GỐI

20.1.BIẾN CHÚNG TỪ VIỆC TIÊM CORTICOID

1. Nhiễm khuẩn
2. Rách/Đứt gân
3. ‘Cơn bùng phát’ corticoid
4. Hoại tử xương/Bệnh khớp do steroid
5. Đỏ mặt
6. Bất thường chu kỳ kinh
7. Tăng đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ
8. Mệt mỏi
9. Quá mẫn
10. Teo da, tổ chức dưới da, hình thành các nốt tại vị trí tiêm, giảm sắc tố da

20.2.NGUY CƠ KHI TIÊM

1. Đau
2. Triệu chứng nặng nề hơn
3. ‘Cơn bùng phát’
4. Nhiễm khuẩn
5. Teo mô mỡ dưới da
6. Giảm sắc tố da
7. Chảy máu
8. Rách/Đứt gân
9. Khó kiểm soát đường máu
10. Đau dai dẳng
11. Đau tái phát
12. Phẫu thuật (do tiêm không hiệu quả hoặc có biến chứng)

    

     

21. TỔNG KẾT

22. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: A review of anatomy, diagnosis and treatment. Anaesth Analg. 2009;108:1662–70.
2. Geraci A, Sanfilippo A, D’Arienzo M. Greater trochanteric pain syn- drome: What is this meaning? Orthop Muscular Syst. 2011;1:101.
3. Reid D. The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic review of the literature. J Orthop. 2016;13(1):15–28.
4. Kong A, VanderVliet A, Zadow S. MRI and US of gluteal tendinopathy in greater trochanteric pain syndrome. Eur Radiol. 2007 July;17(7):1772– 83.
5. Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: A review of the evidence. Am Fam Physician. 2008 October;78(8):971–6.
6. Shbeeb MI, O’Duffy JD, Michet CJ Jr, O’Fallon WM, Matteson EL. Eval- uation of glucocorticosteroid injection for the treatment of trochanteric bursitis. J Rheumatol. 1996;23:2104–6.
7. Estrela GQ, Furtado R, Natour J, Narimatsu S, Rosenfeld A. THU0352 Blinded vs ultrasound-guided corticosteroid injections for the treatment of greater trochanteric pain syndrome: A randomized controlled trial. Ann Rheum Dis. 2014;73(suppl.):304.
8. Cohen SP, Strassels SA, Foster L, Marvel J, Williams K, Crooks M, Gross A, Kuriharra C, Nguyen C, Williams N. Comparison of fluoroscopically guid- ed and blind corticosteroid injections for greater trochanteric pain syn- drome: Multicenter randomized controlled trial. BMJ. 2009;338:b1088.

9. Rompe JD, Sagal NA, Cacchio A, Funa JP, Morral A, Maffuli N. Home training, local corticosteroid injection, or radial shockwave therapy for greater trochanteric pain syndrome. Am J Sports Med. 2009 Octo- ber;37(10):1981–90.
10. Deshmukh AJ et al. Accuracy of diagnostic injection in differentiating source of atypical hip pain. J Arthroplasty. 2010;25(6 suppl.):129–33.
11. Kurup H, Ward P. Do we need radiological guidance for hip joint injec- tions? Acta Orthop Belg. 2010;76:205–7.
12. Chandrasekaran S, Lodhia P, Suarez-Ahedo C, Vemula SP, Martin TJ, Domb BG. Symposium: Evidence for the use of intra-articular cor- tisone or hyaluronic acid injection of the hip. J Hip Preserv Surg. 2016 April;3(1):5–15.
13. Krych AJ, Griffith TB, Hudgens JL, Kuzma SA, Sierra J, Levy BJ. Limited therapeutic benefits of intra-articular cortisone injection for patients with femoro-acetabular impingement and labral tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22:750–5.
14. Robinson P, Keenan Am, Conaghan PG. Clinical effectiveness and dose response of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip arthritis. Rheumatology. 2007;46:285–91.
15. Young R, Harding J, Kingsly A, Bradley M. Therapeutic hip injections: Is the injection volume important? Clin Radiol. 2012;67:55–60.
16. Ayral X. Injections in the treatment of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2001;15:609–26.
17. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for arthritis of the knee: Meta-analysis. BMJ. 2004;328:869.
18. NICE guideline. Osteoarthritis: Care and management (CG177). 2014.
19. NICE guideline. Platelet-rich plasma injections for osteoarthritis of the knee (IPG491). 2014.

 

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Tìm hiểu về tiêm khớp cổ tay và tiêm khớp bàn tay
• Tiêm khớp vai và khớp khuỷu – Những điều cần biết