Từ viết tắt:
ĐTĐ = đái tháo đường, MACE = biến cố tim mạch nghiêm trọng, HATT = huyết áp tâm thu, HATTr = huyết áp tâm trương, LVEF = phân suất tống máu thất trái, ACEIs = thuốc ức chế men chuyển, ARBs = thuốc chẹn thụ thể angiotensin; BTMDXV = bệnh tim mạch do xơ vữa, NMCT = nhồi máu cơ tim, HCVC = hội chứng vành cấp.
DECLARE-TIMI 58 – Tác động trên các biến cố tim mạch của dapaglifozin
Thử nghiệm lâm sàng DECLARE-TIMI 58 đánh giá tính an toàn trên tim mạch của dapagliflozin đối với bệnh nhân ĐTĐ týp có kèm bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao.
Thử nghiệm được thực hiện trên các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ≥40 tuổi có HbA1c từ 6,5% đến 12% và eGFR ≥60 mL/phút/1,73m2. Tất cả các bệnh nhân đều mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao, được định nghĩa là nam ≥55 tuổi hoặc nữ ≥60 tuổi, có kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết hoặc hút thuốc lá.
Tổng cộng 17.160 bệnh nhân (tuổi trung bình 64, HbA1c =8,3%, 37% nữ giới) được phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng dapagliflozin 10 mg/ngày (n =8.582) hoặc giả dược (n =8.578). Thời gian theo dõi trung vị 4,2 năm.
Tiêu chí nghiên cứu chính là MACE.
Kết quả
Tỉ lệ MACE thấp hơn nhưng không có ý nghĩa ở nhóm dapagliflozin so với nhóm giả dược (8,8% vs 9.4%;HR 0,83; 95% CI 0.84-1.03; p <0.01 khi so sánh không thua kém và p =0,15 khi so sánh vượt trội).
Nhóm dùng dapagliflozin cótỉ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim thấp hơn có ý nghĩa (2,5% vs 3,3%, p < 0,005) nhưng không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (6,2% vs 6,6%, p > 0.05)
Nhóm dùng dapagliflozin cũng thấp hơn về tỉ lệ gộp của các biến cố: giảm >40% độ lọc cầu thận so với mức nền, tiến triển suy thận giai đoạn cuối và tử vong do nguyên nhân từ thận hoặc tim mạch.
Về tính an toàn, nhóm dapagliflozin có tỉ lệ nhiễm trùng sinh dục (0,9% vs0,1%; p <0,001) và nhiễm toan ceton (0,3% vs 0,1%; p =0,02) cao hơn có ý nghĩa. Tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ lệ đoạn chi.
Bàn luận
Kết quả nghiên cứu đã cho thấy dapagliflozin vượt trội hơn giả dược trong việc cải thiện việc kiểm soát đường huyết, không thua kém nhưng cũng không vượt trội trong việc giảm MACE trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao. Dapagliflozin cũng làm giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim cũng như các biến cố trên thận. Không như canagliflozin, dapagliflozin không làm gia tăng tỉ lệ đoạn chi.
[spoiler title=’Tài liệu tham khảo’ style=’orange’ collapse_link=’false’]Wiviott SD, Raz I, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018; Nov 10: [Epub ahead of print].[/spoiler]
EMPA-HEART – Lợi ích của empagliflozin trong tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường
Thử nghiệm EMPA-HEART nhằm đánh giá hiệu lực của empagliflozin trong tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có hoặc không có tiền sử suy tim.
Thử nghiệm được tiến hành trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có HbA1c 6,5%-10% và mắc bệnh động mạch vành (tái tưới máu vạch vành trước đó hoặc tiền sử NMCT), sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ổn định ≥2 tháng.
Tổng cộng 97 bệnh nhân (tuổi trung bình 63, HbA1c nền 8%, NT-proBNP nền 175 pg/ml, HATT nền 135 mmHg) được phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng empagliflozin 10 mg/ngày (n =49) hoặc giả dược (n =48). Thời gian theo dõi là 6 tháng.
Tiêu chí nghiên cứu chính là sự thay đổi chỉ số khối của thất trái.
Kết quả
Nhóm sử dụng empagliflozin có sự thay đổi chỉ số khối thất trái nhiều hơn có ý nghĩa so với giả dược(-2,6 vs -0,01 g/m2; p =0,01). Bệnh nhân chỉ số khối thất trái >60 g/m2 có mức cải thiện tốt nhất (p =0,007).
Các tiêu chí phụ khác ở nhóm dùng empagliflozin so với giả dược:
Thay đổi HATT (-7,9 vs -0,7 mmHg; p =0,003).
Thay đổi HATTr (-2,0 vs-0,8 mmHg; p =0,22).
Thay đổi dung tích hồng cầu (2,4 vs0,4%; p =0,006).
Thay đổi thể tích cuối kỳ tâm thu thất trái (-1,0 vs 0,04 ml/m2; p =0,36).
Thay đổi phân suất tống máu thất trái(2,2% vs -0,01%; p =0,07).
Bàn luận
Thử nghiệm EMPA-HEART cho thấy tác động có lợi của empagliflozin trong tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và bệnh động mạch vành ổn định với phân suất tống máu bình thường và không có tiền sử suy tim rõ ràng (chỉ 6% bệnh nhân được xác định suy tim). Thử nghiệm này đào sâu vào lợi ích trên tim mạch về mặt cơ chế, đặc biệt là lợi ích trên suy tim đã được ghi nhận với empagliflozin ở thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME trước đó.
[spoiler title=’Tài liệu tham khảo’ style=’orange’ collapse_link=’false’]Bernard Zinman, Christoph Wanner et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018; Nov 10: [Epub ahead of print].[/spoiler]
ODYSSEY OUTCOME – Kết cục tim mạch ở bệnh nhân sau hội chứng vành cấp điều trị với alirocumab
Thử nghiệm ODYSSEY OUTCOMES so sánh tính an toàn và hiệu lực của alirocumab so với giả dược ở những bệnh nhân mắc HCVC đã được điều trị với liệu pháp statin cường độ cao hoặc liều tối đa dung nạp được.
Thử nghiệm tiến hành trên bệnh nhân ≥40 tuổi mắc HCVC từ 1-12 tháng trước đó được điều trị trong 2-16 tuần với liệu pháp statin cường độ cao, có mức LDL-C ≥70 mg/dl, non-HDL-C ≥100 mg/dl hoặc apolipoprotein B ≥80 mg/dl.
Tổng cộng 18.924 bệnh nhân (tuổi trung bình là 58) được phân ngẫu nhiên sử dụng alirocumab 2 tuần/lần (n =9462) hoặc giả dược (n =9462). Bệnh nhân được điều chỉnh liều trong khoảng 75-150 mg để đạt mục tiêu LDL-C 25-50 mg/dl (>15 mg/dl). Thời gian theo dõi trung vị 2,8 năm.
Tiêu chí nghiên cứu chính là tỷ lệ MACE.
Kết quả
Nhóm alirocumab có tỷ lệ MACE (9,5 % vs11,1%; p <0,001) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (3,5% vs 4,1%; p =0,026) thấp hơn có ý nghĩa so với giả dược.
Mức LDL-C sau 4 tháng ở nhóm alirocumab vàgiả dược là lần lượt là 37,6 mg/dl và 93,3 mg/dl (giảm 62,7%) và sau 48 tháng là 53,3 mg/dl và 101,4 mg/dl (giảm 54,7%).
Tổng biến cố NMCT không tử vong thấp hơn ở nhóm alirocumab (2,186 vs2,513; p <0,0001).
Bàn luận
Thử nghiệm ODYSSEY OUTCOME đã cho thấy việc sử dụng alirocumab mỗi 2 tuần làm giảm đáng kể các biến cố thiếu máu cục bộ, bao gồm NMCT và tử vong do mọi nguyên nhân so với giả dược ở những bệnh nhân mắc HCVC trong vòng 1-12 tháng trước đó. Việc LDL-C giảm trên 50% xảy ra sớm và dao động trong suốt quá trình theo dõi.
Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong được ghi nhận trong thử nghiệm này nhưng không được ghi nhận trong thử nghiệm FOURIER (evolocumab ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa ổn định hoặc sau hội chứng vành cấp) do nhóm bệnh nhân nghiên cứu có nguy cơ cao hơn. Tuy nhiên độ giảm LDL-C là tương đương nhau.
Thử nghiệm này tiếp tục củng cố về giả thuyết “LDL-C thấp hơn sẽ tốt hơn”. Điều này có thể lại gây tranh cãi về việc điều trị dựa trên mức lipid máu hơn là chỉ dựa vào cường độ statin.
Một điểm đặc biệt quan trọng là các thuốc ức chế PCSK9 có giá thành rất cao. Tuy nhiên, phân tích chi phí hiệu quả cho thấy việc sử dụng thuốc ức chế PCSK9 ở bệnh nhân với LDL-C≥100 mg/dl có lợi hơn so với các nhóm bệnh nhân khác.
[spoiler title=’Tài liệu tham khảo’ style=’orange’ collapse_link=’false’]Szarek M, White HD, Schwartz GG, et al. Alirocumab Reduces Total Nonfatal Cardiovascular and Fatal Events in the ODYSSEY OUTCOMES Trial. J Am Coll Cardiol2018; Nov 11: [Epub ahead of print].
Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes After Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; Nov 7: [Epub ahead of print].[/spoiler]
PIONEER-HF – So sánh sacubitril–valsartan và enalapril trên bệnh nhân ổn định sau cơn suy tim cấp
Thử nghiệm PIONEER-HF nhằm xác định tính an toàn và hiệu lực của việc dùng phối hợp sacubitril/valsartan ở những bệnh nhân nhập viện do suy tim mất bù cấp.
Thử nghiệm được tiến hành trên bệnh nhân nhập viện gần đây do suy tim mất bù cấp trong khoảng 24 giờ-10 ngày sau khi biểu hiện triệu chứng và vẫn nằm viện khi đánh giá các tiêu chí sau (trước khi phân chia ngẫu nhiên):
HATT ≥100 mmHg trong vòng 6 giờ trước đó
Không có biểu hiện hạ huyết áp
Không tăng liều thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch hoặc không dùng chất giãn mạch (bao gồm nitrate) trong vòng 6 giờ
Không tiêm tĩnh mạch các thuốc làm tăng co bóp cơ tim trong vòng 24 giờ
LVEF ≤40% trong 6 tháng gần đây; NT-proBNP ≥1600 pg/ml hoặc BNP ≥400 pg/ml.
Tổng cộng 881 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: sacubitril/valsartan (n =440) hoặc enalapril (n =441). Liều khởi đầu của sacubitril/valsartan là 24/26 hoặc 49/51 mg, đối với enalapril là 2,5 hoặc 5 mg, cả hai đều dùng đường uống 2 lần/ngày.
Giai đoạn nghỉ (washout) kéo dài 36 giờ trước khi dùng sacubitril/valsartan đã bao gồm trong phương thức tiến hành. Tăng liều sacubitril/valsartan lên đến mục tiêu 97/103 mg x 2 lần/ngày và enalapril mục tiêu là 10 mg x 2 lần/ngày trong 8 tuần theo dõi.
Tiêu chí an toàn bao gồm tỉ lệ suy giảm chức năng thận, tăng Kali máu, hạ huyết áp tư thế và phù nề.
Kết quả
Tiêu chí chính
Tác động làm giảm NT-proBNP trong khoảng thời gian trung bình khi điều trị với sacubitril/valsartan so với enalapril lần lượt là -46,7% và -25,3%, (p <0,001).
Tiêu chí phụ ở nhóm sacubitril/valsartan so với enelapril
Nồng độ troponin T (-36.6% vs 2% ; p <0.05).
Chức năng thận suy giảm hơn (13.6% vsi 7% ; p >0.05).
Tăng kali máu (11,6% vs 9,3%; p >0,05).
Hạ huyết áp có triệu chứng (15,0% vs 12,7%; p >0,05).
Tử vong (2,3% vsi 3,4%; p >0,05).
Tái nhập viện do suy tim (8,0% vs 13,8%).
Bàn luận
Kết quả nghiên cứu cho thấy, sacubitril/valsartan giúp làm giảm NT-proBNP hơn enalapril ở bệnh nhân mắc suy tim mất bù cấp. Hiệu quả bắt đầu xuất hiện sớm từ sau 1 tuần bắt đầu dùng thuốc. Dù không nằm trong tiêu chí chính nhưng nồng độ troponin T và tình trạng tái nhập viện do suy tim cũng giảm trong suốt thời gian theo dõi. Các tác động phụ bao gồm tăng kali máu và tăng huyết áp ở hai thuốc là tương tự nhau.
Nghiên cứu này mở rộng những lợi ích của nhóm thuốc ức chế neprilysin kết hợp với valsartan trên nhóm bệnh nhân nội trú. Cần tiến hành những nghiên cứu tiếp theo nhấn mạnh các tiêu chí lâm sàng.
[spoiler title=’Tài liệu tham khảo’ style=’orange’ collapse_link=’false’]Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2018; Nov 11: [Epub ahead of print].[/spoiler]
REDUCE-IT – Lợi ích trên tim mạch của icosapent ethyl ở bệnh nhân tăng triglyceride máu
Bệnh nhân với mức triglyceride cao sẽ có nguy cơ mắc các biến cố thiếu máu cục bộ. Icosapent ethyl (ethyl ester của eicosapentaenoic acid, được tinh khiết hóa) có thể làm giảm nồng độ triglyceride nhưng cần làm rõ thêm tác động trên các biến cố thiếu máu cục bộ.
REDUCE-IT là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm, mù đôi được tiến hành trên các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao, sử dụng statin >4 tuần, có mức triglyceride huyết lúc đói 135-499 mg/dL và mức LDL-C 41-100 mg/dL.
Tổng cộng 8.179 bệnh nhân (tuổi trung bình là 64, 28% là nữ giới) tham gia nghiên cứu và được phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng icosapent ethyl 2 g x 2 lần/ngày hoặc giả dược trong thời gian theo dõi 4,9 năm.
Tiêu chí chính là tỉ lệ gộp của các biến cố: tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong, tái tưới máu mạch vành và đau thắt ngực không ổn định.
Tiêu chí phụ là tỉ lệ gộp của các biến cố: tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong và đột quỵ không tử vong.
Kết quả
Tỉ lệ của tiêu chí chính và tiêu chí phụ đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng icosapent ethyl so với nhóm giả dược:(17,2% vs 22,0%; p <0,001) đối với tiêu chí chính và (11,2% vs 14,8%; p <0,001) đối với tiêu chí phụ.
Tỉ lệ các biến cố thiếu máu cục bộ, bao gồm cả các biến cố gây tử vong, thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm icosapent ethyl so với nhóm giả dược (4,3% vs5,2%; p =0,03).
Về tiêu chí an toàn, nhóm icosapent ethyl có tỉ lệ bệnh nhân phải nhập viện vì rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ cao hơn nhóm giả dược (3,1vs 2,1%, p =0,004). Tỉ lệ các biến cố chảy máu nghiêm trọng xảy ra ở nhóm icosapent ethyl cao hơn nhưng không có ý nghĩa thồng kê (2,7% vs 2,1%; p =0,06).
Kết luận
Nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng icosapent ethyl 2 g x 2 lần/ngày đem lại lợi ích trong việc làm giảm triglyceride, các biến cố tim mạch và tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân tăng triglycerid máu kèm bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, mặc dù đã sử dụng liệu pháp statin.
Việc dùng icosapent ethyl cũng đem lại tỉ lệ tái tưới máu mạch vành và NMCT thấp hơn. Tuy nhiên, tỉ lệ rung nhĩ, cuồng nhĩ và chảy máu cao hơn.
Các phát hiện này được tìm ra ngay sau khi một vài thử nghiệm phủ định vai trò của việc bổ sung acid béo omega-3 trên tim mạch. Trong thử nghiệm này, eicosanpentanoic acid tinh khiết được sử dụng với liều cao hơn (4 g/ngày) so với các thử nghiệm khác.
Đây là một trong những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên, không đặt mục tiêu vào nồng độ LDL-C, cho thấy lợi ích trên tim mạch và có thể xuất hiện trong những hướng dẫn điều trị trong tương lai.
[spoiler title=’Tài liệu tham khảo’ style=’orange’ collapse_link=’false’]Bhatt DL, Steg G, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2018; Nov 10: [Epub ahead of print].[/spoiler]
Kết cục trên tim mạch và trên thận của thuốc ức chế SGLT2 trong đái tháo đường týp 2
Lợi ích và an toàn của thuốc ức chế SGLT2 trên kết cục tim mạch và thận ở mức độ nào đối với từng nhóm bệnh nhân hiện vẫn chưa rõ. Các nhà nghiên cứu đã thực hiện một bài tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh kết cục trên tim mạch của các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sử dụng thuốc ức chế SGLT2.
Tiêu chí hiệu quả bao gồm MACE, NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch, tỉ lệ gộp của tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim và tiến triển của bệnh thận.
Kết quả
Dựa trên phân tích của ba thử nghiệm lâm sàng trên 34.322 bệnh nhân, việc sử dụng chất ức chế SGLT2 cho thấy:
Làm giảm 11% MACE (p =0,0014). Tuy nhiên, lợi ích này chỉ được quan sát trên bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV).
Làm giảm 23% nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim (p <0,0001). Lợi ích này là tương đương ở nhóm bệnh nhân có/không có BTMDXV hoặc có/không tiền sử suy tim.
Làm giảm 45% tiến triển của bệnh thận (p <0,0001). Lợi ích này là tương đương ở nhóm bệnh nhân có/không có BTMDXV.
Mức độ tác động của chất ức chế SGLT2 tùy thuộc vào chức năng thận ban đầu của bệnh nhân. Bệnh nhân có bệnh thận càng nặng, lợi ích giảm nhập viện do suy tim càng lớn nhưng lợi ích giảm tiến triển bệnh thận càng nhỏ.
Kết luận
Chất ức chế SGLT2 có lợi ích rõ ràng trong việc giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tiến triển bệnh thận, bất kể BTMDXV hoặc tiền sử suy tim. Tuy nhiên, việc giảm MACE chỉ xuất hiện ở bệnh nhân có BTMDXV.
Dựa trên các bằng chứng, nên cân nhắc chất ức chế SGLT2 ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bất kể BTMDXV hoặc tiền sử suy tim, do nhóm thuốc này làm giảm HbA1c một cách an toàn, đồng thời làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tiến triển của bệnh thận trên bệnh nhân ĐTĐ.
[spoiler title=’Tài liệu tham khảo’ style=’orange’ collapse_link=’false’]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 Inhibitors for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cardiovascular Outcome Trials. Lancet 2018; Nov 10: [Epub ahead of print].[/spoiler]
VITAL – Vitamin D và omega-3 trong dự phòng ngừa biến cố tim mạch và ung thư
Nghiên cứu lâm sàng VITAL đánh giá lợi ích của chế phẩm bổ sung omega-3 và vitamin D trong việc dự phòng biến cố tim mạch và nguy cơ ung thư ở những người khỏe mạnh.
Tổng cộng 25.871 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (trung bình 67,1 tuổi, không mắc bệnh tim mạch hay ung thư) được phân ngẫu nhiên 2×2:
Vitamin D3 2000 IU/ngày (n =12.927) hoặc giả dược (n =12.944)
Acid béo omega-3[viên dầu cá chứa 840 mg acid béo omega-3, gồm 460 mg eicosapentaenoic acid (EPA) và 380 mg docosahexaenoic acid (DHA)] (n =12.933) hoặc giả dược tương ứng (n =12.938).
Thời gian theo dõi là 5,3 năm.
Tiêu chí chính bao gồm ung thư xâm lấn, MACE (NMCT, đột quỵ hoặc tử vong do tim mạch).
Tiêu chí phụ gồm ung thư tại chỗ, tử vong do ung thư và các biến cố tim mạch khác.
Kết quả
So sánh giữa nhóm sử dụng vitamin D3 và giả dược cho thấy:
Tỉ lệ gộp của các biến cố tim mạch (bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong và đột quỵ) khác biệt không có ý nghĩa ở 2 nhóm (3,1% vs 3,2%).
Tỉ lệ của các biến cố tim mạch riêng lẻ cũng không có sự khác biệt, ngoại trừ tỉ lệ NMCT (1,1% vs1,5%).
Tỉ lệ mắc ung thư xâm lấn khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (6,1% vs6,4%).
So sánh giữa nhóm sử dụng acid béo omega-3 và giả dược cho thấy:
Tỉ lệ gộp của các biến cố tim mạch (bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong và đột quỵ) khác biệt không có ý nghĩa ở 2 nhóm (3,0% vs 3,2%).
Tỉ lệ của các biến cố tim mạch riêng lẻ cũng khác biệt không có ý nghĩa.
Tỉ lệ mắc ung thư xâm lấn khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (6,3% vs 6,2%).
Đối với dự phòng thứ phát, so với nhóm giả dược tương ứng, nhóm sử dụng vitamin D hoặc acid béo omega-3 đều không có sự khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân và bệnh tim mạch vành.
Bàn luận
Việc bổ sung acid béo omega-3 hoặc vitamin D3 đều không mang lại hiệu quả trong phòng ngừa biến cố tim mạch và ung thư ở những người trung niên khỏe mạnh trong hơn 5 năm theo dõi.Việc bổ sung acid béo omega-3 có thể giúp giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim, nhưng hiện tại chỉ là giả thuyết và cần được nghiên cứu sâu hơn.
Các tác giả cũng chỉ ra sự ảnh hưởng của lượng cá tiêu thụ ban đầu: những người ít ăn cá ở mức nền có lợi ích trên tim mạch lớn hơn.
[spoiler title=’Tài liệu tham khảodf’ style=’orange’ collapse_link=’false’]Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med2018; Nov 10: [Epub ahead of print].
Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al.Marine n−3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. N Engl J Med 2018; Nov 10: [Epub ahead of print].
Keaney JF Jr, Rosen CJ. VITAL Signs for Dietary Supplementation to Prevent Cancer and Heart Disease. N Engl J Med2018; Nov 10: [Epub ahead of print].[/spoiler]
