Các tác dụng của omega-3 và dầu cá – Phần 1

Các acid béo không bão hòa đa (PUFA) như omega-3 và omega-6 được gọi là các acid béo thiết yếu vì cơ thể không tự tổng hợp được. Chúng chiếm 19% đến 22% năng lượng có nguồn gốc từ chất béo trong chế độ ăn ở phương Tây. Phần còn lại là chất béo bão hòa và không bão hòa đơn.¹ PUFA có thể gây nhầm lẫn vì sự giống nhau về tên giữa một số acid nhóm PUFA và các acid béo khác. Acid béo omega-3 và omega-6 còn được gọi là acid béo n-3 và n-6. Những tên này được đặt dựa trên cấu trúc hóa học.² PUFA là các chuỗi hydrocarbon với một nhóm methyl ở đầu (gọi là đầu omega) và đầu kia là nhóm carboxyl.²

• Acid béo omega-3 có một liên kết đôi ở carbon thứ ba (n-3) tính từ đầu omega (methyl). Acid alpha-linolenic (ALA) cũng là một dạng acid béo omega-3 ngắn. ALA còn được gọi là acid linolenic đơn giản. Không nên nhầm lẫn giữa acid alpha-linolenic với acid linoleic hoặc acid gamma-linolenic, bởi đó là những acid béo omega-6. ALA đôi khi được viết là C18:3 omega-3 hoặc C18:3n-3 (18 Cacbon, 3 liên kết đôi, với liên kết đôi đầu tiên ở vị trí n-3).² Các acid béo omega-3 chuỗi dài bao gồm acid eicosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic (DHA). EPA là C20: 5 omega-3, và DHA là C22: 6 omega-3.^1,2 “Omega-3” thường được dùng để chỉ EPA và DHA.²
• “Omega-6” có liên kết đôi đầu tiên ở vị trí carbon thứ 6 tính từ đầu omega (methyl). Acid linoleic có thể được ký hiệu là C18:2 omega-6 hoặc C18:2n-6 (18 carbon, 2 liên kết đôi với vị trí đầu tiên ở vị trí n-6).²

ALA chiếm khoảng 9-11% lượng PUFA (các acid béo không bão hòa đa) trong khẩu phần ăn của người Mỹ. Đôi khi nó được gọi là omega-3 thực vật. Dầu thực vật như dầu đậu nành hoặc dầu canola (dầu hạt cải trồng ở Canada) là nguồn cung cấp chính ALA, bên cạnh đó hạt lanh, quả óc chó và một số loại hạt khác cũng cung cấp một lượng đáng kể ALA.^1,2 (Ngoài ALA, quả óc chó chứa nhiều arginin, là một acid amin tiền chất của chất làm giãn mạch nội sinh nitric oxid [NO].⁷⁶ Các nghiên cứu lâm sàng gợi ý quả óc chó có thể giúp cải thiện chức năng nội mô, có lợi trong phòng ngừa xơ vữa động mạch.⁷⁶

Trong cơ thể, một lượng nhỏ ALA có thể được chuyển hóa thành EPA và một lượng rất nhỏ chuyển thành DHA. Ngoài ra, các nhà nghiên cứu cho rằng acid linoleic và chất béo dạng trans có thể cạnh tranh với quá trình chuyển hóa ALA thành EPA.^3,4

EPA và DHA chiếm một phần rất nhỏ các PUFA trong khẩu phần ăn. EPA và DHA còn được gọi là các omega-3 có nguồn gốc từ biển do chúng được tìm thấy trong cá.^1,2 Các loại cá chứa nhiều mỡ như cá thu, cá trích, cá hồi, cá mòi, cá ngừ, cá hồi hồ, cá bơn chứa hàm lượng EPA và ADH cao nhất.^1,2,5 Vì vậy, đôi khi EPA và DHA được gọi là dầu cá. Mặc dù có thể có lợi cho sức khỏe, các thực phẩm bổ sung chứa ALA hoặc các nguồn thực phẩm chứa ALA không phải là nguồn là nguồn cung cấp nhiều DHA và EPA. Chúng ta không nên xem thực phẩm bổ sung là chất thay thế hoàn toàn. Đối với phần lớn những người khỏe mạnh, sử dụng cá tốt hơn việc bổ sung dầu cá.⁶ Tuy nhiên thực phẩm bổ sung dầu cá lại là lựa chọn tốt cho những bệnh nhân cần sử dụng hàng ngày (ví dụ: cho phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch).⁶
Cá là một nguồn protein tốt cho sức khỏe, chứa các acid amin như arginin, glutamin và selenium có thể có lợi cho tim mạch.^25,93,94  Chế biến cá bằng phương pháp chiên không có lợi cho sức khỏe và có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, nên phương pháp nướng hoặc đút lò được khuyến khích sử dụng trong chế biến.^94,95 Các thực phẩm giàu ALA như quả óc chó, hạt lanh, canola, dầu đậu nành cũng nên được phối hợp vào khẩu phần ăn hàng ngày.⁶

Acid linoleic là acid béo omega-6 chiếm phần lớn trong khẩu phần ăn hàng ngày. Phần lớn PUFA trong khẩu phần ăn (84% đến 89%) có nguồn gốc từ acid linoleic trong thịt, ngũ cốc và hạt của nhiều loài thực vật.^1,2 Acid linoleic chuyển hóa thành acid arachidonic. Acid arachidonic được biến đổi thành prostaglandin và leukotrien là các chất gây viêm liên quan đến bệnh tim mạch và một số bệnh khác.^1,2

Khác với acid béo omega-6, omega-3 được chuyển hóa thành sản phẩm có tác động ức chế kết tập tiểu cầu hoặc các sản phẩm hầu như không có hại. Một số nghiên cứu cho thấy EPA, DHA có thể ngăn chặn tác động gây viêm, co mạch và tạo huyết khối của acid béo omega-6.⁶

Những lợi ích tiềm năng được nghiên cứu nhiều nhất của acid béo omega-3 liên quan đến các tác động trên tim mạch. Các nghiên cứu trên nhóm dân số lớn cho thấy sử dụng cả hai loại acid béo omega-3 từ nguồn thực vật và nguồn cá đều làm giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành.⁶ Bên cạnh đó, nghiên cứu dịch tễ học chứng minh rằng cá có thể làm giảm tổng nguy cơ đột quỵ.^6,12

FDA cho phép các tuyên bố về lợi ích mang tính hỗ trợ nhưng không kết luận rằng việc sử dụng acid béo omega-3 EPA và DHA có thể làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch vành. Điều này áp dụng cho thực phẩm thông thường cũng như chế phẩm bổ sung có chứa EPA và DHA. Trên nhãn của chế phẩm bổ sung không được khuyến cáo hoặc đề nghị lượng EPA và DHA hàng ngày vượt quá 2 g.³⁴Hàm lượng cần thiết để có tác dụng tốt đối với tim mạch chưa được xác định.

Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo rằng người lớn ăn một khẩu phần có khoảng 100 g hoặc ¾ chén cá giàu chất béo (ví dụ: cá ngừ, cá hồi …) 2 lần/tuần.⁵ Hướng dẫn Thực phẩm của Canada cũng khuyến cáo dùng 2 suất 75 g mỗi tuần.⁸³

Theo AHA, không có bằng chứng cho thấy chế phẩm bổ sung dầu cá có hiệu quả phòng ngừa nguyên phát hoặc phòng ngừa đột quỵ, ngay cả ở những bệnh nhân có nguy cơ về bệnh tim mạch cao, có hoặc không mắc bệnh tim mạch vành, do đó việc sử dụng dầu cá không được chỉ định.⁹⁸ Đối với bệnh nhân có tiền sử biến cố tim mạch (dự phòng thứ phát), AHA tuyên bố rằng kết hợp điều trị với chế phẩm bổ sung omega-3 1g/ngày là phù hợp.^6,98 Tuy nhiên kết luận này dựa trên bằng chứng còn mẫu thuẫn và chưa đủ vững chắc.⁹⁸ (Các nghiên cứu được thảo luận phía dưới). Một phân tích tổng hợp chỉ bao gồm các thử nghiệm với tiêu chí “cứng” (đo lường được) là giảm 10% tỷ lệ tử vong do tim.⁷

AHA kết luận rằng việc bổ sung omega-3 có thể giảm 10% tỷ lệ tử vong.⁹⁸ Lợi ích này được giải thích là do tác động ổn định màng của omega-3, từ đó ngăn ngừa rung thất do thiếu máu cục bộ.⁹⁸

AHA cũng tuyên bố rằng có thể bổ sung omega-3 ở những bệnh nhân suy tim có giảm phân suất tống máu để làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện phân suất tống máu.⁹⁸

Hiệp hội Tim mạch Canada khuyến cáo các chế phẩm bổ sung omega-3 không được sử dụng để làm giảm các biến cố tim mạch.⁹⁷

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên tên GISSI, phòng ngừa thứ phát bằng dầu cá cho thấy làm giảm tiêu chí gộp bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ không tử vong.⁶ Tuy nhiên đây là một nghiên cứu nhãn mở (không làm mù).¹³ Các kết quả không thể khái quát hóa trên bệnh nhân hiện tại do hạn chế trong việc sử dụng các thủ thuật tái thông mạch máu và điều trị bằng các thuốc hiện đại.⁹⁸

Một phân tích tổng hợp bao gồm 11 thử nghiệm ngẫu nhiên về acid béo omega-3 (khẩu phần ăn hoặc chế phẩm bổ sung) có đối chứng với giả dược hoặc chế độ ăn kiêng trên các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch vành.¹⁴ Kết quả cho thấy acid béo omega-3 giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim gây tử vong và đột tử.¹⁴ Một nhược điểm của phân tích này là bao gồm các nghiên cứu mở và không làm mù.

Một phân tích tổng hợp lớn hơn bao gồm các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa điều trị bằng các thuốc làm hạ lipid với việc can thiệp bằng chế độ ăn uống so với giả dược hoặc với chăm sóc thông thường (phòng ngừa nguyên phát hoặc thứ phát). Không phải tất cả các nghiên cứu đều được làm mù. Trong phân tích này, acid béo omega-3 làm giảm tỷ lệ tử vong tổng thể 23% và tử vong do bệnh tim mạch 32%. So sánh với kết quả sử dụng thuốc, statin làm giảm tỷ lệ tỷ vong 13% và tử vong do bệnh tim mạch 22%. Vẫn chưa đủ dữ liệu để đưa ra kết luận về lợi ích của các omega-3 cho phòng ngừa nguyên phát.¹⁵

Trong nghiên cứu JELIS khảo sát tác động của EPA 1800 mg đối với biến cố tim trên bệnh nhân tăng cholesterol máu. Bệnh nhân sử dụng EPA kết hợp statin liều thấp (pravastatin 10 mg hoặc simvastatin 5 mg) hoặc chỉ dùng statin liều thấp. Trong phân nhóm dự phòng thứ phát, liệu pháp điều trị phối hợp làm giảm các biến cố tim nghiêm trọng 2% so với chỉ dùng statin liều thấp (10,7% so với 8,7%).¹⁶  Giống như nghiên cứu GISSI, đây là một thử nghiệm nhãn mở.¹³

Trong thử nghiệm Dutch Alpha Omega, bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được điều trị bằng thuốc tối ưu được phân chia ngẫu nhiên sử dụng bơ thực vật có chứa EPA cộng với DHA, ALA, dùng cả hai (ADH+ALA) hoặc không dùng trong vòng 40 tháng. Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu này sử dụng một thuốc chống đông, và 86% dùng thuốc điều trị lipid (hầu như là statin). Khoảng 20% bệnh nhân mắc đái tháo đường, 16,9% là người hút thuốc và 24,2% béo phì. Kết quả nghiên cứu cho thấy, bơ thực vật bổ sung omega-3 không ngăn ngừa được các biến cố tim nghiêm trọng trong nhóm bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đã điều trị tối ưu. Lưu ý quan trọng là liều omega-3 sử dụng trong nghiên cứu thấp (khoảng 400 mg DHA cộng với EPA và 2 g ALA mỗi ngày).³³ Một số hạn chế của nghiên cứu này là việc sử dụng nhiều cá ở thời điểm ban đầu, tỷ lệ tử vong do tim thấp và tiêu chí chính bao gồm cả những tiêu chí  “mềm” khó đo lường được trực tiếp.⁹⁸ Sử dụng statin với tỷ lệ cao (so với chỉ 5% trong nghiên cứu GISSI) cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả.¹⁷

Những nghiên cứu tiếp theo về phòng ngừa thứ phát không cho thấy lợi ích của acid béo omega-3 trên các biến cố tim mạch, tỷ lệ tử vong, đột tử, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim hoặc đột quỵ.¹⁷ Khác với các phân tích trước, phân tích này loại trừ nghiên cứu GISSI và nghiên cứu JELIS do thiết kế nghiên cứu nhãn mở. Việc sử dụng các tác nhân bảo vệ tim mạch (ví dụ: statin, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị tăng huyết áp) trong các nghiên cứu mới được lựa chọn có thể làm giảm sự ảnh hưởng của omega-3 trên sức khỏe tim.

Trong thử nghiệm ORIGIN, sử dụng 1 g dầu cá mỗi ngày (Lovaza) để phòng ngừa thứ phát cho bệnh nhân đã mắc hoặc có nguy cơ cao mắc đái tháo đường týp 2 không làm giảm các biến cố tim mạch.¹⁸ Khoảng một nửa số bệnh nhân này đang sử dụng statin.¹⁸ Chỉ có 5% bệnh nhân trong nghiên cứu GISSI sử dụng statin ở thời điểm ban đầu.¹³

Trong nghiên cứu Italian Risk and Prevention, 12.513 bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc xơ vữa động mạch được sử dụng ngẫu nhiên acid béo omega-3 1 g/ngày (EPA và DHA với tỷ lệ từ 0,9:1 đến 1,5:1) hoặc giả dược. Tiêu chí chính ban đầu được xác định qua tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ không tử vong. Sau đó tiêu chí chính được thay đổi thành tử vong do tim mạch và nhập viện do tim mạch vì tỷ lệ thấp của các tiêu chí ban đầu. Sử dụng dầu cá không làm giảm bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch trong thời gian theo dõi trung vị 5 năm. Lượng cá tiêu thụ ở thời điểm ban đầu cao và khoảng 40% bệnh nhân đang dùng statin.¹⁰²

Trong ba nghiên cứu RCT nhỏ hơn (DART, 1989, OMEGA, 2008 và SU.FOL.OM3, 2010), chỉ có một nghiên cứu có kết quả dương tính: DART, là một nghiên cứu nhãn mở cũ, so sánh hai khẩu phần cá chứa chất béo mỗi tuần hoặc dầu cá 0,5 g mỗi ngày so với khẩu phần chăm sóc bình thường ở nam giới <70 tuổi vừa mới bị nhồi máu cơ tim.⁹⁸ Vào thời điểm tiến hành nghiên cứu DART, việc điều trị bệnh tim khác với hiện tại. Như vậy, lợi ích của chất bổ sung omega-3 có thể phụ thuộc vào lượng cá ăn vào và các biện pháp điều trị kết hợp.⁹⁸

Phân tích các nghiên cứu về dân số chứng minh lượng dầu cá từ thực phẩm hàng ngày càng cao liên quan đến việc giảm 15% nguy cơ suy tim.¹⁰⁴ Ngoài ra, một phân tích các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc sử dụng acid béo omega-3 từ 600 tới 4.300 mg dạng đường uống mỗi ngày trong 12 tháng có thể cải thiện phân suất tống máu thất trái và chức năng tim ở những bệnh nhân suy tim mạn tính kèm thiếu máu cục bộ.¹⁰⁴

Trong nghiên cứu của GISSI-HF năm 2008 (RCT duy nhất về dầu cá trong điều trị suy tim), có 6.975 bệnh nhân suy tim được phân ngẫu nhiên cho dùng 1 g dầu cá cung cấp 850 mg đến 882 mg este ethyl của EPA và DHA 1 lần/ngày hoặc giả dược. Trên 90% bệnh nhân dùng ACEI hoặc ARB, và 65% dùng thuốc chẹn beta. Những bệnh nhân không có chỉ định hay chống chỉ định cụ thể với statin cũng được cho sử dụng ngẫu nhiên rosuvastatin.¹⁹ Chỉ có 9% bệnh nhân bị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.⁹⁸ Tỷ lệ tử vong lần lượt là 27% trong nhóm bệnh nhân dùng dầu cá tử vong so với 29% nhóm dùng giả dược (HR 0,91, 95% CI 0,833-0,998, p = 0,041, NNT = 56 trong 3,9 năm). 57% bệnh nhân trong nhóm dùng dầu cá và 59% bệnh nhân trong nhóm dùng giả dược tử vong hoặc nhập viện do tim mạch (HR 0,92, 95% CI 0,849-0,999, p = 0,009, NNT=44 cho 3,9 năm) .¹⁹

Cơ chế tác động được nhắc đến nhiều nhất đối với các tác động có lợi cho tim của các acid béo omega-3 là tác động chống loạn nhịp tim, từ đó ngăn ngừa đột tử. Nghiên cứu tiền lâm sàng chứng minh tác động ổn định màng tế bào của omega-3.²⁰ Tac động giảm nguy cơ kéo dài bất thường tái cực cơ tim có liên quan đến chế độ ăn uống chứa lượng ALA cao.⁹ Tuy nhiên, nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học về tác động chống loạn nhịp của omega-3 lại mâu thuẫn nhau.

Các RCT không ủng hộ việc bổ sung dầu cá để ngăn ngừa sự rung nhĩ sau phẫu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành.⁹⁸ Bên cạnh đó, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy ăn cá không ảnh hưởng đến nguy cơ rung nhĩ hay ngoại tâm thu thất.^10,11

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc thay đổi chế độ ăn hoặc chế phẩm bổ sung omega-3 làm giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim và đột tử sau nhồi máu cơ tim.²¹ Tuy nhiên, một nghiên cứu khác cho thấy việc bổ sung dầu cá làm tăng nguy cơ nhịp nhanh thất hay rung thất ở một số bệnh nhân được cấy ghép máy khử rung (ICD) .²² Chỉ định cho bệnh nhân ICD là có tim nhanh thất kéo dài không do nhồi máu cơ tim. Sử dụng dầu cá 4 g mỗi ngày cho thấy những tác động chống loạn nhịp và lợi ích giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ICD tuân thủ điều trị.²³ Tuy nhiên, khi sử dụng 2 g/ngày lại không có lợi ích nào.²⁴ Các kết quả trái ngược này cho thấy đối với các bệnh nhân ICD, dầu cá chỉ có thể mang lại lợi ích cho một số phân nhóm nhất định (ví dụ: bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ) hoặc cần dùng liều cao (ví dụ 4 g/ngày).

Dầu cá có hiệu quả trong việc giảm triglycerid. Dầu cá từ chế phẩm bổ sung hoặc từ các nguồn thức ăn hằng ngày có thể giảm nồng độ triglycerid từ 20% đến 50%.²⁵ Đối với cao triglycerid, khuyến cáo dùng 2-4 g DHA kết hợp với EPA hằng ngày.^6,96,97 Hướng dẫn của AHA/ACC về rối loạn lipid chỉ ra rằng các acid béo omega-3 có thể được dùng để điều trị trong trường hợp nồng độ triglycerid từ 500 mg/dL trở lên.¹⁰⁷ Ở Mỹ, có 2 sản phẩm kê đơn omega-3 được FDA chấp thuận cho chỉ định tăng triglycerid máu nghiêm trọng là Lovaza và Vascepa. Việc sử dụng chế phẩm bổ sung omega-3 để giảm triglycerid chưa được chứng minh có tác dụng trong cải thiện bệnh tim mạch hay tỷ lệ tử vong hoặc làm giảm nguy cơ viêm tụy.

Hạt lanh, nguồn dồi dào ALA, có thể làm giảm lượng cholesterol toàn phần cũng như lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C). Điều này trái ngược với dầu cá vì dầu cá có thể làm tăng LDL. Ngoài ra, hạt lanh có chứa chất xơ hòa tan được.^6,25

Quả óc chó (English walnut), một nguồn ALA dồi dào được thay thế cho các thực phẩm giàu chất béo khác, có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành và giảm vừa phải nồng độ cholesterol toàn phần (4% đến 12%) và LDL cholesterol (8% đến 16%). ^25,74 Quả óc chó còn có thể làm tăng lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C). Tuy nhiên ALA có thể làm tăng nhẹ triglycerid.

Việc uống dầu cá không có tác động đến đường huyết đói hoặc HbA1C ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 2.⁴⁴

Kết quả nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy chế phẩm bổ sung chứa dầu cá có thể làm giảm nguy cơ chuyển từ rối loạn dung nạp glucose sang đái tháo đường týp 2.⁴⁵

Dầu cá làm giảm triglycerid ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng có thể làm tăng LDL cholesterol.⁴⁵Như đã thảo luận ở trên, việc bổ sung dầu cá không có hiệu quả trong phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân có nguy cơ hoặc đã mắc đái tháo đường týp 2 trong một thử nghiệm có đối chứng giả dược.¹⁸