Tóm tắt
Nitric oxide (NO) là chất truyền tin phổ biến trong tế bào và giữa các tế bào có bản chất khí, mà vai trò sinh học có thể có trước oxy trong quá trình tiến hóa của tất cả các sinh vật sống [1]. Đã một phần tư thế kỷ sau lần mô tả đầu tiên về phương pháp đo NO ở người [2] và với gần 4.000 tài liệu được liệt kê trên PubMed [3], câu hỏi đặt ra là bằng cách nào, và khi nào thực hiện phép đo này vẫn còn là một vấn đề gây tranh cải trong cộng đồng khoa học. Tương tự như tất cả các đề tài khoa học, các phương pháp đo lường NO trong hơi thở ra là dựa trên cơ sở khoa học và chỉ định của việc áp dụng kỹ thuật này để phát hiện tình trạng viêm ở phổi đều là dựa trên các bằng chứng lâm sàng. Đo nồng độ NO trong khí thở ra (FeNO: fraction of exhaled nitric oxide) là một xét nghiệm đã được chuẩn hóa, đơn giản, nhanh, không xâm lấn và có độ tin cậy cao; giúp nhận dạng và theo dõi diễn tiến viêm tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân hen. Bài tổng quan này là một nỗ lực để xem xét và thảo luận về các nền tảng sinh lý của các phương pháp đo NO trong hơi thở ra và các bằng chứng lâm sàng của tính hữu ích của phương pháp này trong hen và các bệnh lý hô hấp khác. Khi tăng FENO đầu tiên được phát hiện ở bệnh nhân hen [4, 5] tăng FENO đã dấy lên hy vọng đáng kể như là một công cụ để chẩn đoán và theo dõi bệnh hen. Tuy nhiên, từ khi nhiều kiểu hình viêm khác nhau của hen được mô tả [6], rõ ràng rằng FENO có thể không phải là một công cụ phổ quát để đo hoạt động kháng viêm ở tất cả các kiểu hen nhưng lợi ích của nó có thể giới hạn trong một số kiểu hình bệnh sinh viêm hen nào đó. Trong thực tế, người ta thấy rằng FENO tăng nổi bật nhất trong hen có tăng eosinophil với hoạt động Th2 cao [7-10].
Chẩn đoán hen
Hen được định nghĩa là một bệnh lý không đồng nhất với giới hạn luồng khí thở ra có thể thay đổi, “thường đặc trưng bởi tình trạng viêm đường thở mạn tính” với các thể (type) khác nhau [11]. Vì FENO không phải là một phương pháp đo giới hạn luồng khí thở ra và vì các thành phần viêm của hen có thể có là các loại (type) không làm tăng sản xuất NO nên FENO không thể được sử dụng như một công cụ để chẩn đoán hen trong mọi trường hợp. Quan điểm này được Cơ Quan Thẩm Định Công Nghệ Y Tế gần đây ủng hộ theo đó các bằng chứng về khả năng chẩn đoán của FENO là không đồng nhất và khó lý giải dựa trên 27 nghiên cứu riêng rẽ [12]. Theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào khảo sát chuyên biệt vào khả năng chẩn đoán hen tăng bạch cầu ái toan của FENO.
Tiên đoán khả năng đáp ứng với ICS ở bệnh nhân hen
Mặc dù FENO không phải là một công cụ để phát hiện tất cả các kiểu hình bệnh sinh của hen, nó có thể có ích trong việc phát hiện tình trạng viêm tăng eosinophil nhạy với điều trị ICS, một “đặc tính có thể điều trị được” thường gặp ở những bệnh nhân có các bệnh lý đường thở [13]. Người ta thấy rằng ở bệnh nhân hen cả người lớn và trẻ em, người hen chưa điều trị steroid bao giờ mức độ FENO cao liên quan với giảm triệu chứng tốt hơn và cải thiện chức năng phổi tốt hơn khi điều trị ICS [14-17] và giá trị tiên đoán của NO trong hơi thở ra trong việc điều trị hen đã được đánh giá gần đây [18]. Ở các bệnh nhân hen được điều trị ICS thường xuyên, mức độ FENO cao dự đoán tăng nguy cơ mất kiểm soát hen và vào đợt cấp [19-21], nhưng dữ liệu còn mâu thuẫn liệu rằng tăng điều trị glucocorticoid ở các bệnh nhân này với FENO cao có cải thiện kiểm soát hen và ngăn chặn các đợt cấp không [22-25]. Cùng với điều này, những bệnh nhân có FENO thấp khi điều trị ICS, có nguy cơ thấp về mất kiểm soát hen hoặc vào đợt cấp[19-21] và không có lợi khi tăng liều điều trị glucocorticoid [18, 22-25].
Chỉnh liều điều trị ICS ở bệnh nhân hen dựa trên FENO
Vì FENO có khả năng dự đoán đáp ứng điều trị với ICS ở bệnh nhân hen, nên người ta suy đoán rằng điều chỉnh liều ICS dựa trên FENO ở 1 số cá thể hen theo các lần khám theo dõi đều đặn có thể giúp tập trung điều trị ICS tốt hơn cho những bệnh nhân có tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan. Giả thuyết này đã được kiểm tra trong một số thử nghiệm ở cả người lớn và trẻ em và đánh giá lại một cách kỹ lưỡng trong các phân tích gộp gần đây [12, 26]. Theo các báo cáo này, các bằng chứng không thuyết phục mặc dù phù hợp với việc sử dụng FENO dẫn đến đợt cấp ít hơn, với giảm ít hoặc không giảm trong sử dụng ICS ở người lớn và có thể tăng sử dụng ICS ở trẻ em hoặc ở bệnh nhân hen nặng hơn. Tuy nhiên, đã có sự không đồng nhất quan trọng trong thiết kế của các nghiên cứu, các điểm cắt cho điều trị chỉnh theo FENO và các bước điều trị lựa chọn theo FENO. Điều quan trọng cũng cần nhớ rằng các nghiên cứu không chỉ tập trung vào hen có tăng eosinophil mà còn bao gồm các kiểu hình khác mà lượng NO có thể không liên quan hoạt tính của hen. Điều này có thể làm yếu đi giá trị lâm sàng của FENO trong hiệu chỉnh điều trị và trong tương lai những nghiên cứu này nên tập trung vào những bệnh nhân có FENO ngay từ đầu cao. Vì FENO tăng chủ yếu liên quan với viêm tăng bạch cầu ái toan [7-10] và có những phương pháp điều trị kháng viêm mới được giới thiệu bên cạnh corticosteroid nhắm đến mục tiêu chuyên biệt là viêm tăng bạch cầu ái toan hoặc viêm qua Th2 nên FENO có thể là một công cụ lâm sàng hữu ích trong định kiểu hình ở bênh nhân hen. Trong thực tế FENO cao ở bệnh nhân hen liên quan với đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng kháng thể đơn dòng kháng IgE [27] hoặc interleukin-13.
