Các mục tiêu huyết áp có thể cần được điều chỉnh tùy thuộc vào kết quả tim mạch mà bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, theo 1 phân tích mới của thử nghiệm ALLHAT nêu lên.
Các kết quả thấy đối với 1 bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cụ thể, việc hạ huyết áp tích cực hơn có thể được đảm bảo hơn so với bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt đối với nhồi máu cơ tim (MI).
Đối với phân tích mới, các nhà nghiên cứu sử dụng số liệu từ nghiên cứu ALLHAT mang tính bước ngoặt trong điều trị hạ huyết áp đánh giá các mô hình nguy cơ đối với các biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân liên quan đồng thời với các giá trị huyết áp tâm thu và tâm trương khác nhau. Các nhà nghiên cứu trình bày kết quả của họ dưới dạng bản đồ nhiệt, 1 đại diện trực quan nơi có nguy cơ thấp nhất và cao nhất đối với bất kỳ kết hợp tâm thu / tâm trương nhất định.
Trong thời gian theo dõi trung bình 4,4 năm trong thử nghiệm gồm 33.357 người tham gia, có 2636 MI, 866 trường hợp suy tim, 936 đột quỵ và 3700 trường hợp tử vong.
Kết quả thấy đối với kết quả tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT và suy tim, mối liên hệ hình chữ U được quan sát thấy với cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, nhưng huyết áp liên quan đến các nguy cơ thấp nhất khác nhau đối với mỗi kết quả.
Ví dụ, huyết áp tâm thu / tâm trương là 140-155 / 70-80 mm Hg có liên quan đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp nhất, so với 110-120 / 85-90 mm Hg đối với NMCT và 125-135 / 70- 75 mm Hg đối với suy tim. Ngược lại, mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và tâm trương và đột quỵ là tuyến tính, với các giá trị thấp hơn của cả 2 phép đo đều liên quan đến nguy cơ đột quỵ thấp hơn.
Phân tích mới được báo cáo trên tạp chí Journal of the American College of Cardiology ngày 26/10.
Bài báo nêu lên huyết áp mục tiêu tối ưu cũng có thể phụ thuộc vào kết quả quan tâm nhất, NMCT, suy tim hoặc đột quỵ. Mức độ tích cực trong việc hạ huyết áp có thể ảnh hưởng bởi bệnh nền của bệnh nhân, theo tác giả cấp cao Tara Chang, MD, Đại học Stanford, Palo Alto, California.
Khi chúng ta chỉ xem xét các biến cố tim mạch như MI và suy tim, chúng ta thấy đường cong hình chữ J truyền thống có nguy cơ cao hơn ở cả 2 cực. Nhưng không thấy điều đó đối với đột quỵ, khi các giá trị thấp hơn luôn tốt hơn với chỉ số tâm trương.
Số liệu củng cố ý tưởng 1 kích thước phù hợp với tất cả các mục tiêu BP có lẽ là không phù hợp.
Các nhà nghiên cứu khuyến cáo huyết áp tối ưu cũng có thể phụ thuộc vào kết quả quan tâm và có thể đối với những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ đặc biệt khác với những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt của các biến cố tim.
Việc xác định những bệnh nhân có nhiều nguy cơ có 1 loại biến cố tim mạch hơn 1 loại biến cố tim mạch khác có thể rất khó khăn.
Tất cả là cá nhân hóa. Các hướng dẫn cung cấp những mục tiêu cụ thể phải được cá nhân hóa đối với từng bệnh nhân. Đây là nghệ thuật của y học.
Các tác giả nêu lên số liệu hiện tại không thể xác định mục tiêu huyết áp tối ưu của bệnh nhân tại thời điểm này, vì đó là 1 phân tích quan sát hồi cứu. Hơn nữa, huyết áp đạt được có liên quan đến nguy cơ thấp nhất của các kết cục được chỉ định trong nghiên cứu ALLHAT có thể khác với các kết hợp huyết áp được báo cáo trong các nghiên cứu khác và có thể sử dụng các phương pháp đo khác nhau.
Việc xem xét đồng thời huyết áp tâm thu / tâm trương và bản đồ nhiệt liên quan của nguy cơ tim mạch được cá nhân hóa với các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hướng dẫn quản lý huyết áp lâm sàng sẽ cần được đánh giá trong các thử nghiệm tiền cứu trong tương lai.
Phát hiện quan trọng nhất trong vấn đề này phân tích là không có đường cong hình chữ J giữa nguy cơ đột quỵ và huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương, với mối liên quan vẫn tuyến tính với mức huyết áp 110/55 mm Hg.
Ngăn ngừa đột quỵ, huyết áp cũ càng thấp càng tốt là đúng.
Đây là 1 thông điệp quan trọng. Nếu với huyết áp đó không có nguy cơ đối với tim, não sẽ thích 1 huyết áp tâm thu bảo vệ não tối ưu là 110-120 mm Hg.
Điều này phù hợp với quan sát do cơ chế tự điều tiết, não có thể duy trì lưu lượng máu tương đối ổn định mặc dù có sự dao động lớn áp suất tưới máu. Nhưng ngược lại với não, sự tưới máu của tim chủ yếu gặp trong thời kỳ tâm trương, do đó huyết áp tâm trương thấp không thích hợp dễ làm ảnh hưởng đến tưới máu cơ tim.
Messerli cùng các đồng nghiệp nêu lên những phát hiện này từ thử nghiệm ALLHAT phù hợp với các quan sát trong nghiên cứu INVEST năm 2003, trong đó có sự tiến triển trước của NMCT so với đột quỵ với huyết áp tâm trương thấp trong số 22.576 người tham gia tăng huyết áp và bệnh mạch vành.
Các nhà nghiên cứu báo cáo trong INVEST, thấp nhất của huyết áp tâm trương với MI là 82,7 mm Hg, gần với giá trị ALLHAT là 84 mm Hg.
Tăng huyết áp và bệnh mạch vành là nguyên nhân chính gây sự không đồng nhất của cơ quan đích và ở cả bệnh nhân ALLHAT và INVEST đều có tỷ lệ bệnh mạch vành cao; không có gì đáng ngạc nhiên, ở 1 số dân số trẻ hơn, khỏe mạnh hơn, nhiều người không tăng huyết áp hay bệnh mạch vành, không có sự đồng nhất cơ quan đích có thể được chứng minh sau nhiều lần điều chỉnh.
Hai thử nghiệm tăng huyết áp ngẫu nhiên tiền cứu lớn đều thấy sự không đồng nhất của cơ quan đích (với huyết áp bảo vệ tối ưu khác nhau đối với nguy cơ đột quỵ và nguy cơ NMCT) khiến các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với sự lựa chọn khó chịu là mục đích ngăn ngừa các biến cố tim, tai biến mạch máu não hoặc ngược lại.
Một ví dụ 1 bệnh nhân ổn định 76 tuổi có bệnh mạch vành, người gần đây có 1 cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua và có huyết áp là 148/68 mm Hg. Bảo vệ não tối ưu theo phân tích ALLHAT mới nhất này, huyết áp tâm thu bây giờ nên được giảm 28 mm Hg xuống dưới 120 mm Hg; tuy nhiên, do bệnh mạch vành ổn định, tâm trương của bệnh nhân nên duy trì trong khoảng 80 mm Hg, tức là tăng 16 mm Hg.
Một giải pháp khả thi tình huống này là cố gắng giảm thiểu 1 trong các yếu tố nguy cơ với tái thông mạch, trích dẫn các nghiên cứu thấy đường cong hình chữ J với huyết áp tâm trương thấp hơn và NMCT chỉ xuất hiện ở bệnh nhân bệnh mạch vành không tái thông mạch, trong khi 1 mô hình như vậy không còn rõ ràng sau khi tái lưu thông.
Khi có nhu cầu cấp thiết huyết áp thấp ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định do bệnh mạch máu não, động mạch vành có nên được tái thông mạch dự phòng hay không, mặc dù điều này sẽ đi ngược lại với những phát hiện gần đây của thử nghiệm ISCHEMIA? Nghiên cứu năm 2020 này thấy ít lợi ích của việc tái thông mạch máu ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định không có triệu chứng.
Rõ ràng đây vẫn là 1 vấn đề phức tạp và không rõ liệu liệu tái thông mạch có cải thiện khả năng dung nạp của huyết áp tâm trương thấp hơn hay không.
Việc quản lý huyết áp của những bệnh nhân có cả bệnh mạch vành ổn định và bệnh mạch máu não vẫn còn nhiều thách thức và cần sự quyết định chung 1 cách thận trọng. Các câu hỏi vẫn là liệu chúng ta có nên tiếp tục điều trị y tế với mục đích hạ huyết áp, hay xem xét các lựa chọn khác tăng thời gian giảm huyết áp tâm trương, đến mức tái thông động mạch vành dự phòng.
Tên bài:
Different Blood Pressure Targets for Heart and Brain?
Sue Hughes
October 29, 2021
Medscape.com
Link: https://www.medscape.com/viewarticle/961893
