Các bác sĩ phẫu thuật nên thực hiện cắt bỏ hạ niêm mạc qua nội soi (EMR) đối với tất cả các tổn thương có thể nhìn thấy được với sự hiện diện của khối u giúp chẩn đoán mô bệnh học chính xác của ung thư thực quản giai đoạn sớm.
Theo Vani Konda, MD, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa của Baylor Scott và Trung tâm White bệnh thực quản, Dallas, những ưu điểm và nhược điểm của EMR và phẫu thuật bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) đối với ung thư thực quản giúp trong cả chẩn đoán và điều trị.
Liệu pháp điều trị ung thư thực quản gồm lấy mô (loại bỏ tổn thương và lấy mẫu mô bệnh học) và liệu pháp không lấy mô (gồm cắt bỏ bằng tần số vô tuyến, liệu pháp lạnh và cầm máu bằng argon plasma.
Liệu pháp điều trị tối ưu có thể khác nhau tùy theo bệnh ung thư thực quản và bệnh ung thư có thể thay đổi theo vị trí. Trên thế giới, ung thư biểu mô tế bào vảy là chủ yếu, trong khi ở các nước phương Tây, ung thư biểu mô tuyến thực quản là phổ biến nhất. Tỷ lệ bệnh và tử vong của ung thư biểu mô tuyến thực quản tăng lên trong vài thập kỷ.
Barrett thực quản là 1 yếu tố nguy cơ được biết đến của ung thư biểu mô tuyến thực quản. Nội soi có thể thấy nó là lớp lót màu cá hồi, và mô học là chuyển sản ruột chuyên biệt.
Một tổn thương vượt qua ngoài màng đáy vào lớp đệm là ung thư biểu mô trong niêm mạc, hay tổn thương T1a. Một tổn thương mở rộng ngoài niêm mạc cơ vào lớp dưới niêm mạc là ung thư biểu mô dưới niêm mạc, hay còn gọi là khối u T1b.
Sự khác biệt giữa T1a và T1b rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị do nguy cơ di căn ung thư hạch. Một tổn thương T1a với 2% hoặc nhỏ hơn nguy cơ di căn ung thư hạch và 1 khối u T1b với 20% nguy cơ.
Liệu pháp nội soi hợp lý hơn đối với tổn thương T1a, đặc biệt là vì phương pháp thay thế, cắt bỏ thực quản, có thể có tỷ lệ tử vong là 2% hoặc cao hơn, trong khi đối với các khối u T1b, điều trị phẫu thuật hoặc toàn thân được đảm bảo.
Chẩn đoán loạn sản cấp độ cao bằng sinh thiết có liên quan đến 40% nguy cơ ung thư phổ biến, chủ yếu là ung thư biểu mô trong niêm mạc. Mặt khác, ung thư biểu mô dưới niêm mạc hiếm khi không có các tổn thương có thể nhìn thấy qua nội soi. Nguy cơ ung thư phổ biến này, đặc biệt là ở các tổn thương có thể nhìn thấy, là lý do mà chúng ta nên giải quyết tất cả các tổn thương có thể nhìn thấy được bằng phương pháp cắt bỏ nội soi, đặc biệt là trong bối cảnh loạn sản.
EMR chính xác hơn sinh thiết, chẩn đoán thay đổi lên đến 1 nửa thời gian khi EMR được thực hiện sau sinh thiết và có sự thống nhất giữa các nhà nghiên cứu bệnh học với EMR cao hơn.
Mục tiêu của liệu pháp điều trị Barrett thực quản là loại bỏ hoàn toàn Barrett giúp điều trị không chỉ khối u còn cả phần còn lại của biểu mô có nguy cơ.
EMR dạng mảnh với toàn bộ biểu mô Barrett có thể mang lại tỷ lệ loại bỏ ung thư tân sinh khoảng 96% hoặc cao hơn. Nhưng tỷ lệ thắt chặt có thể lên tới 37%, và tình trạng chảy máu và thủng cũng rất phổ biến.
Kết hợp cắt bỏ niêm mạc nội soi đối với các tổn thương có thể nhìn thấy được với cắt bỏ phần còn lại của niêm mạc có nguy cơ có thể đạt được tỷ lệ loại bỏ 93% với biến chứng thuận lợi hơn.
Cân nhắc lợi ích của ESD
Trái ngược với EMR, ESD được thực hiện thường xuyên hơn ở Châu Á. Nó cung cấp 1 mẫu en bloc.
Một đánh giá có hệ thống năm 2014 về 380 quy trình EMR và 333 quy trình ESD với bệnh ung thư liên quan đến Barret, ESD mất nhiều thời gian hơn. Tỷ lệ tái phát là 0,7% đối với ESD so với 2,6% đối với EMR, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ chảy máu và thủng là tương tự, nhưng tỷ lệ chặt chẽ đạt 22,3% với EMR trường rộng, 3,4% với ESD và 0,7% với EMR tối thiểu.
Trong 1 thử nghiệm đối đầu năm 2016, các nhà nghiên cứu chỉ định 20 bệnh nhân với mỗi bệnh nhân EMR hoặc ESD. Quy trình này lâu hơn, nhưng tỷ lệ cắt bỏ khối cao hơn trong ESD. Sự thuyên giảm hoàn toàn của khối u không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, với 15 trong số 16 bệnh nhân đạt được mục tiêu này với ESD và 16 trên 17 với EMR. Tất cả các bệnh nhân đều thuyên giảm hoàn toàn sau 1 đợt điều trị ung thư còn sót lại. Có 2 tác dụng phụ nghiêm trọng trong nhóm ESD và không có tác dụng trong nhóm EMR.
Cân nhắc ưu và nhược điểm, EMR mặt kỹ thuật dễ dàng hơn và đầy đủ trong hầu hết các trường hợp thực quản Barrett, trong khi ESD có thể được ưu tiên hơn trong 1 số trường hợp có liên quan đến ung thư biểu mô dưới niêm mạc hoặc tổn thương không nâng.
*****
Endoscopic Mucosal Resection Valuable for Cancer Diagnosis
Laird Harrison
January 27, 2022
