CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN( LATENT TB INFECTION)

TÓM TẮT

Một phần ba dân số thế giới được ước tính là bị lây nhiễm bởi M. tuberculosis (Latent TB infection:LTBI). Phần lớn những người bị nhiễm này  không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lao và không gây lây nhiễm bệnh cho người khác, nhưng họ có nguy cơ phát triển thành bệnh lao hoạt động và sẽ trở thành  nguồn lây truyền bệnh trong cộng đồng.

Sự tái hoạt lao có thể ngăn ngừa bằng điều trị dự phòng. Lợi ích của việc điều trị cần cân nhắc khi so sánh với tác dụng phụ liên quan đến  thuốc.

Do chi phí cao,  các xét nghiệm tầm soát  không có tính chính xác tuyệt đối  cũng như các  tác dụng phụ liên quan đến thuốc  làm cho việc chẩn đoán  và điều trị lao tiềm ẩn cho tất cả mọi người là không khả thi.

Việc quản lý LTBI đòi hỏi các biện pháp can thiệp bao gồm: xác định và thử nghiệm những cá nhân cần được kiểm tra, đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả và an toàn cũng như việc theo dỏi và đánh giá kêt quả  để bệnh nhân có thể hoàn thành điều trị mà không có hay hạn chế mức thấp nhất tác dụng phụ của thuốc nếu có.

ĐỊNH NGHĨA

Khống chế bệnh lao là một thách thức của y tế thế giới cũng như tại Việt Nam. Mục tiêu của ngành y tế   là đến năm 2030 sẽ giải quyết vấn đề này. Một trong những giải pháp để thực hiện mục tiêu này là phát hiện và điều trị sớm không chỉ cho những trường hợp lao bệnh mà ngay những trường hợp lao mới nhiễm, chưa chuyễn sang giai đoạn lao tiến triển mà ta gọi là lao tiềm ẩn

Lao tiềm ẩn (LTBI) là một trạng thái đáp ứng miễn dịch liên tục với sự kích thích bởi các kháng nguyên Mycobacterium tuberculosis mà không có bằng chứng về biểu triệu chứng  trên  lâm sang (1).

Vì đây chỉ là phản ứng miển dịch nên sẽ không gây lây nhiễm bệnh cho người khác, nhưng lao tiềm ẩn có nguy cơ phát triển thành thể  bệnh lao hoạt động và trở thành  nguồn lây truyền bệnh.

5-10%  bệnh nhân  lao tiềm ẩn  trong vòng  5 năm đầu tiên  sẽ trở thành bệnh lao. Tuy nhiên nguy cơ để trở thành bệnh lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng quan trọng nhất là tình trạng  miển dịch của cá thể (1).

PHÂN BIỆT  THỂ LAO BỆNH (TB DISEASE) VÀ LAO TIỀM ẨN (LTBI)

LTBI THỂ LAO BỆNH
Lâm sàng Lâm sàng (+):sốt, ho, ho ra máu, đau ngực, sút cân
TST hay IGRA (+) TST hay IGRA (+)
X quang phổi (-) X quang phổi (+) hay (-) trong lao ngoài phổi hay suy giảm miển dịch
AFB (-), Cấy (-) AFB (+), cấy (+).

AFB(-) hay (-) nếu bệnh phát hiện trong giai đoạn sớm hay trong trường hợp  lao ngoài phổi

Lây truyền (-) Lây truyền (+)
Điều trị LTBI Điều trị lao

 

Hiện nay chưa  có xét nghiệm nào làm tiêu chuẩn vàng để xác định trực tiếp LTBI , mà chỉ xác  định gián tiép qua phản ứng kháng nguyên –kháng thể hay  định lượng các chất được giải phóng trong  quá trình phản ứng miển dịch (1).

ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Với tình hình dịch tể hiện nay, 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao. Việc chẩn đoán và điều trị cho tất cả đối tượng nhiễm lao  là không khả thi. Do đó việc sàng lọc các nhóm cộng đồng có nguy cơ phơi nhiễm với bệnh lao cũng như nhóm có nguy cơ chuyển từ lao tiềm ẩn sang thể lao bệnh là cần thiết (2).

Có khả năng tăng nguy cơ phơi nhiễm với TB

•       Tiếp xúc gần với người bệnh lao phổi

•       Di dân từ các quốc gia có dịch tể lao cao

•       Làm việc hay sống trong các cơ sở có người có nguy cơ bệnh lao cao: trại vô gia cư, nhà dưỡng lão, bệnh viện Lao –HIV

Nguy cơ chuyễn LTBI thành bệnh lao

•       Nhiễm HIV

•       Sử dụng ma tuý dạng chích

•       Sụt cân (10%)

•       Silicosis

•       Suy thận hay chạy thận

•       Đái tháo đường

•       Cắt dạ dày hay ruột non.

•       Ghép tạng

•       Dùng thuốc corticoid kéo dài hay thuốc ức chế miển dịch

•       Ung thư đầu cổ

Theo WHO, cần cân nhắc giữa lợi ích việc sàng lọc đối tượng để chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn là giảm tỷ lệ lao tiềm ẩn chuyễn sang thể lao bệnh, ngăn chận nguồn lây, khống chế bệnh lao và nguy cơ về tác dụng phụ của thuốc, biến chứng tử vong cũng như tính khả thi về triển khai kỷ thuật xét nghiệm và kinh tế y tế (1).

Khuyến cáo thực hiện  

•        Nhiễm  HIV

•       Người lớn –Trẻ em tiếp xúc nguồn lây

•       Đang dung thuốc  TNF

•       Chạy thận nhân tạo

•       Ghép tạng – ghép tuỷ

•       Silicosis

Khuyến cáo xem xét cân nhắc

Các quốc gia có tần suất lao mới  <100/100.000 DÂN

•       Tù nhân

•       Nhân viên y tế

•       Người di dân từ các quốc gia có nguy cơ gánh nặng bệnh lao cao

•       Vô gia cư

•       Nghiện ma tuý

bệnh lao tiềm ẩn
LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CAO

CHẨN ĐOÁN

Test phản ứng lao tố  (TST: TUBERCULIN SKIN TEST)

Tiêm dưới da  0,1 ml  5 TU (tuberculin unit) PPD (purified protein derivative) .Đọc  kết quả sau 48-72 giờ, đo đường kính quầng đỏ nơi tiêm. Ghi kết quả bằng mm.

Kết quả

≥ 5mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

•        Nhiễm HIV,

•       Người đang điều trị bằng liệu pháp ức chế  miễn dịch

•       Mới tiếp xúc gần  với người bị lao AFB(+)

·       Thay đổi tổn thương xơ tương ứng với lao trước đây

≥ 10mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

·       Tiêm chích ma tuý nhưng  HIV(-)

·       Nhân viên y tế  (nhà dưỡng lão, HIV, Lab TB 

·       Có nguy cơ tiến triển qua TB:Silicosis, suy thận hay đang chạy thận, đái tháo đường, cắt dạ dày hay cắt nối ruột non

≥ 15mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

•       Người không có nguy cơ mắc bệnh lao

– Dương tính giả: nhiễm vi khuẩn lao không điển hình(NTM), tiêm vaccine BCG trước đó.

– Âm tính giả:  do suy giảm miễn dịch, mới nhiễm lao (dưới 8 tuần), tiền sử nhiễm lao trước đó quá lâu, trẻ dưới 6 tháng.

– Hiện tượng Booster (hiện tượng Booster có phản ứng tối đa khi làm test Lao lần 2 sau test lần đầu 1 – 5 tuần đến 2 năm): một số bệnh nhân có thể có phản ứng lao tố  âm tính vì được làm cách xa nhiều năm sau khi bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis, nhưng  có thể có phản ứng dương tính  lại sau đó  vì xét nghiệm  lần đầu đã kích thích khả năng đáp ứng với test.

– Hiện tượng phản ứng lao tố chuyển  dương (tiến hành lần 2 kể từ tuần thứ 8 sau lần tiếp xúc cuối cùng với người mắc lao hoạt động): là hiện tượng thay đổi phản ứng lao tố trong vòng hai năm: chuyên đảo từ âm tính thành dương tính, hoặc tăng đường kính phản ứng >10mm (2).

IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

Nguyên lý: Khi bị nhiễm MT, 2 kháng nguyên  của MT người là ESAT-6 (Early Secretory Antigen Target- 6), và CFP-10 (Culture Filtrate Protein- 10 ) kích thích CD4 sản xuất ra IFN- γ (2).

Có 2 loại xét nghiệm IGRA:

§  T-SPOT. TB: định lượng các tế bào T tiết INF- γ. Cho kết quả âm tính, dương tính, không xác định và nghi ngờ

§  QUANTIFERON-TB: đo nồng độ IFN- γ bởi ELISA. Cho kết quả: âm tính, dương tính, không xác định

 

LỢI ÍCH GIỚI HẠN
Khách quan, không tuỳ thuộc vào người đọc kết quả Bệnh phẩm xử lý sớm(<30h)
Tiện ích cho bệnh nhân: chỉ 1 lần xét nghiệm,

Kết quả nhanh

Kết quả chưa thuyết phục:

< 5 tuối

Suy giảm miển dịch

Mới tiếp xúc nguốn lây

Loại trừ BCG, NTM Không phân biệt giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động

Lựa chọn test để sàng lọc nhiễm lao tiềm ẩn

-Cả hai test này đều có thể được áp dụng chẩn đoán cho mọi trường hợp nghi lao tiềm ẩn.

·      IGRA: ưu tiên cho những người đã chích BCG

·      Phản ứng lao tố: ưu tiên cho trẻ em < 5 tuổi

-Việc làm đồng thời cả Mantoux và IGRA không được khuyến cáo một cách thường quy nhưng có thể có ích trong một số trường hợp (2):

·      Đối tượng nguy cơ cao nhiễm lao mà xét nghiệm  thứ nhất  âm tính hoặc không phiên giải được kết quả,

·      Xét nghiệm thứ nhất dương tính nhưng nghi ngờ BCG hay dương tính giả

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

  • Xem xét khả năng kháng thuốc của nguồn lây (nếu biết)
  • Tình trạng bệnh lý đi kèm
  • Tương tác thuốc

Các phác đồ điều trị

1.    Isoniazid/ mổi ngày trong 6 tháng hoặc 9 tháng.

Phác đồ 9 tháng có hiệu quả hơn nhưng khó tuân thủ hơn phác đồ 6 tháng.

2.    Rifampicin / ngày  trong 4 tháng

Chỉ định: trường hợp không dung nạp INH hay nghi ngờ nguồn lây kháng INH

Chống chỉ định: đang điều trị ARV

3.    Rifampicin-Isoniazid/ ngày trong 3 tháng.

Chỉ định: Trẻ em 1-15 tuổi – Các quốc gia có tần suất lao cao

Chống chỉ định: đang điều trị ARV

4.    Rifabutin-Isoniazid (HP) / tuần / 12 tuần

Chỉ định:

³1 tuổi (tại các quốc gia có tần suất lao cao)-Mới tiếp xúc nguốn lây- TST chuyễn dương –X quang có tổn thương cũ nghi do lao

Chống chỉ định:

< 1 tuổi- Đang điều trị ARV- Nghi ngờ lây nhiễm dòng vi khuẩn kháng INH hay Rifampicin- Phụ nữ có thai hay dự định có thai trong giai đoạn điều trị (1).

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỀU DÙNG LIỀU DÙNG TỐI ĐA
Isoniazid/ mổi ngày Người lớn 5 mg

Trẻ em, 10 mg (thay đổi  7–15 mg)

 

300mg
Rifampicine / ngày  trong 4 tháng Người lớn 10 mg

Trẻ em, 15 mg (thay đổi  10–20mg)

 

600mg
Rifampicine-Isoniazid/ ngày trong 3 tháng Isoniazid

Người lớn 5 mg

Trẻ em, 10 mg (thay đổi  7–15 mg)

Rifampicin

Người lớn 10 mg

Trẻ em, 15 mg (thay đổi  10–20 mg)

 

Isoniazid, 300 mg Rifampicin, 600 mg

 

Rifabutin-INH/ tuần /3 tháng

 

Isoniazid

³ 12 tuổi:15mg/kg

2-11 tuổi:25mg/kg

Rifapentine:

10.0–14.0 kg = 300 mg

14.1–25.0 kg = 450 mg

25.1–32.0 kg = 600 mg

32.1–50.0 kg = 750 mg

> 50 kg = 900 mg

 

Isoniazid, 900 mg Rifapentine, 900 mg

 

Các tình huống thường gặp

-Tiếp xúc (trong gia đình, cùng nơi cư ngụ):

  • < 5 tuổi: điều trị LTBI
  • > 5 tuổi:
    • Quốc gia có tần suất lao thấp  (<100/100.000): điều trị LTBI khi test (+)
    • Quốc gia có tần suất lao cao (> 100/100.000): điều trị ngay  LTBI

-HIV (+)

  • < 1 tuổi  , nếu có tiếp xúc với nguồn lây  : điều trị  LTBI
  • ≥1 tuổi  : điều trị ngay LTBI

– Phụ nữ có thai

  • Dùng phác đồ 9 tháng Isoniazid
  • Không dùng phác đồ  3HP

•       Có nguy cơ cao (HIV – tiếp xúc nguồn lây): điều trị sớm

•       Không có nguy cơ cao: điều trị sau thai kỳ

– LTBI cho nhóm có nguồn lây đa kháng thuốc:

Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đủ bằng chứng chứng minh lợi ích cũng như yếu tố bất lợi cho nhóm LTBI có  nguồn lây đa kháng thuốc.

Gần đây có nghiên cứu sử dụng nhóm Quinolon(Levofloxacin – Moxifloxacin) trong điều trị nhóm bệnh này tuy nhiên kết quả chưa được công bố (1)

Phác đồ hiện nay tại VN (3):

•       Người lớn  HIV: 9 tháng Isoniazid

•       Trẻ em < 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây –Trẻ em  HIV (+): 6 tháng Isoniazid

•       > 12 tuổi: 3HP

KẾT LUẬN

Chẩn đoán và điều trị LTBI là một trong những giải pháp trong chiến lược thanh toán bệnh lao. Cần sàng lọc đối tượng thuộc nhóm nguy cơ để chẩn đoán và giám sát việc tuân thủ điều trị cũng như theo dỏi tác dụng phụ của thuốc trong điều trị LTBI.

[spoiler title=’TÀI LIỆU THAM KHẢO’ style=’orange’ collapse_link=’false’]1. WHO (2018). Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, World Health Organization. 2. Centers for Disease Control and Prevention (2017). Latent TB Infection and TB Disease. 3. Bộ Y Tế (2018). Hướng dẩn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao[/spoiler]

Kim Chi Nguyễn Thị

Lời nói đầu, Thân gửi các bạn độc giả của bs Chi. Mình muốn tâm sự một chút suy tư của một bác sĩ nghèo nhưng lại mang trong mình một nỗi lòng đau đáu của một người mẹ, một người phụ nữ lương thiện, muốn giúp đỡ những người khó khăn hơn mình. Cách đây hơn 3 năm, trước khi đại dịch covid xảy ra. Mình có lập 1 trang fb với tên Dr. Nguyễn Thị Kim Chi. Trang chuyên dịch những bài viết hay về thông tin y học trên Medscape, một tờ báo uy tín. Những bài viết là những tiến bộ khoa học nhân loại được chuyển thể từ tiếng Anh sang tiếng Việt. Với mục đích đem thông tin y học mới nhất, đem những thành tựu y học tiên tiến nhất tiếp cận với những bệnh nhân, người mà cũng đang khao khát tìm đến những hy vọng tiến bộ y học trên con đường chạy chữa bệnh của bản thân, người thân, gia đình mình. Với mục đích đó, mình thực hiện cũng được hơn 3 năm. Trộm vía, được sự ủng hộ giúp đỡ của bạn đọc, may mắn công việc đó cũng vẫn trôi chảy. Với việc đem thông tin y học chuyển tải qua tiếng Việt, mình cũng được rất nhiều bạn đọc tìm hiểu, đặt những câu hỏi về tình trạng bệnh, cách chữa trị của người thân, con cái, hay những phương pháp tiên tiến nhất. Cảm ơn tình cảm của bạn đọc đã ủng hộ bs cũng như trang fb Dr.Nguyễn Thị Kim Chi. Nay trang fb được đổi tên thành Fb Nguyễn Thị Kim Chi. Xuất phát từ việc khao khát muốn làm thiện nguyện, mình đã mạnh dạnh lập nên trang fb này. Với mục đích kêu gọi từ thiện từ những bạn đọc gần xa. Một miếng khi đói bằng một gói khi no. Trao đi là còn mãi! Mình mong muốn làm từ thiện thì từ rất lâu rùi. Mình cũng đi tìm hiểu rất nhiều hội nhóm với mong muốn có thể hành động, hoặc làm bất kì những việc gì đó, dù là nhỏ nhất có thể giúp đỡ được người khó khăn hơn mình. Chính vì khao khát mong muốn trao đi những tình cảm tốt đẹp, vượt qua cái ngại ngần của bản thân, và ước mơ thiện nguyện thành sự thật nên mình, bs Chi lập trang fb Thiện nguyện - Charity. Trang này sẽ là lưu giữ những thông tin vs những tấm lòng thiện nguyện của bạn đọc trang bs Chi. Hãy chung tay giúp đỡ những người có hoàn cảnh khó khăn. Dù là nhỏ nhất cũng rất đáng trân trọng. Mình xin đóng góp quỹ của trang Thiện nguyện - Charity trước 1000k. Số tiền này tuy nhỏ, nhưng mong muốn trang sẽ giúp đỡ được nhiều người khó khăn hơn. Bạn đừng ngần ngại trao đi, dù là 20k hay 50k. Nếu bạn thấy thoả đáng thì điều đó đã là thiện nguyện rùi. Hãy để mình giúp bạn 1 phần nhỏ trên con đường thiện nguyện, để chúng ta có chung bạn thiện thành. Nếu bạn đọc bài, thấy bài hay xin like vs chia sẻ miễn phí. Nếu bạn muốn làm từ thiện, hãy chuyển tấm lòng của bạn tới số tài khoản của bs Chi. Mình sẽ giúp bạn gửi tới những người có hoàn cảnh khó khăn vs tấm lòng chân thành nhất. Tài khoản mang tên Nguyễn Thị Kim Chi Số tài khoản: 26702461 Ngân hàng: Vp bank (Vì Việt Nam thịnh vượng) Chuyển khoản ghi: TC tên người chuyển khoản Số tiền được cộng vào đủ từ 1000k-5000k sẽ được trao đến các địa chỉ công khai. Đến đây mình, bs Chi xin cảm ơn bạn đọc đã đồng hành cùng mình trong thời gian qua vs trong thời gian tới. Chúc các bạn đọc sức khoẻ, hạnh phúc, thành đạt.