Đồng thuận quốc tế 2019 về tối ưu hóa sử dụng kháng sinh nhóm polymyxin

5/5 - (2 bình chọn)

Viết tắt: AKI = tổn thương thận cấp, AUCss, 24h = diện tích dưới đường cong trong 24 giờ ở trạng thái ổn định, CMS = colistimethate sodium, CBA = colistin base dạng hoạt tính, CrCl = độ thanh thải creatinin, Css, avg = nồng độ trung bình trong huyết tương ở trạng thái ổn định, MIC = nồng độ ức chế tối thiểu, TDM = theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu.

Hướng dẫn mới bao gồm các khuyến nghị đầu tiên trong điều trị với colistin và polymyxin B được đưa ra vào cuối tháng 2/2019 dựa trên đồng thuận của Trường ban Dược Lâm sàng Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội Quốc tế Chống Nhiễm khuẩn (ISAP), Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (SCCM) và Hội Dược sĩ về Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (SIDP).

Các thông số dược động mục tiêu

Hướng dẫn này khuyến nghị AUCss, 24h mục tiêu của colistin khoảng 50 mg giờ/L, tương đương với Css, avg mục tiêu khoảng 2 mg/L cho tổng liều (liều tối đa dung nạp được). Các khuyến nghị cho polymyxin B tương tự colistin, tuy nhiên vẫn còn thiếu dữ liệu về AUCss, 24h mục tiêu.

Việc lựa chọn giữa các sản phẩm đường tĩnh mạch CMS hoặc polymyxin B nên dựa trên bệnh cảnh lâm sàng:

Polymyxin B thường được ưu tiên sử dụng đường toàn thân trong điều trị bệnh nhiễm xâm lấn do có đặc tính dược động học vượt trội và ít có khả năng gây độc thận.
Colistin được ưu tiên trong điều trị bệnh nhiễm đường tiết niệu dưới.
Liều dùng của colistin đường tĩnh mạch

Liều CMS trong kê đơn và hướng dẫn điều trị của bệnh viện phải ghi rõ theo miligam CBA hoặc theo đơn vị quốc tế (IU), tùy theo quy định ghi nhãn của từng quốc gia (1 triệu IU tương đương với khoảng 33 mg CBA).
*CMS là dạng tiền dược của CBA

Bắt đầu điều trị bằng 1 liều nạp CMS tương đương 9 triệu IU truyền tĩnh mạch trong 0,5-1 giờ và liều duy trì đầu tiên được chỉ định 12-24 giờ sau đó.

Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường, nên dùng liều hàng ngày tương đương 9-10,9 triệu IU chia làm 2 lần và truyền tĩnh mạch trong 0,5-1 giờ. Tuy nhiên cần theo dõi chức năng thận và điều chỉnh liều hằng ngày theo chức năng thận (Bảng 1).
Đối với bệnh nhân suy thận, cần hiệu chỉnh liều colistin (Bảng 1).
Đối với bệnh nhân được chỉ định thẩm phân máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED), để đạt được Css, avg mục tiêu 2 mg/L đối với colistin, cần thêm 10% liều CMS vào liều khởi đầu hàng ngày cho mỗi giờ thực hiện SLED.
Đối với bệnh nhân được chỉ định lọc máu liên tục (CRRT), để đạt được Css, avg mục tiêu 2 mg/L đối với colistin nên dùng CBA 440 mg/ngày (khoảng 13,3 triệu IU/ngày) tương đương với 220 mg CBA mỗi 12 giờ (khoảng 6,65 triệu IU mỗi 12 giờ).
Bảng 1. Liều hằng ngày của CMS

Liều dùng của polymyxin B đường tĩnh mạch

Khuyến nghị sử dụng polymyxin B với liều nạp 2,0-2,5 mg/kg tổng cân nặng (tương đương 20.000-25.000 IU/kg) truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
Đối với trường hợp nhiễm khuẩn nặng, sử dụng liều polymyxin B 1,25-1,5 mg/kg (tương đương 12.500-15.000 IU/kg tổng cân nặng cơ thể) mỗi 12 giờ và truyền trong 1 giờ.
Không hiệu chỉnh liều duy trì polymyxin B hằng ngày ở những bệnh nhân suy thận. Không điều chỉnh liều nạp và liều duy trì ở bệnh nhân đang được chỉ định lọc máu liên tục.
Nên theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu (TDM) và kiểm soát phản hồi thích ứng (AFC) khi có thể đối với cả colistin và polymyxin B.
Tránh dùng đồng thời các thuốc gây độc thận ở những bệnh nhân đang sử dụng colistin hoặc polymyxin B. [khuyến nghị mạnh, chất lượng chứng cứ trung bình].
Khi không thể áp dụng TDM, nên tránh dùng liều colistin và polymyxin B cao hơn liều trong hướng dẫn này. [khuyến nghị mạnh nhất].
Trường hợp có sẵn cả 2 thuốc, ưu tiên sử dụng polymyxin B để hạn chế tỷ lệ tổn thương thận cấp (AKI) liên quan đến polymyxin. [khuyến nghị yếu, chứng cứ chất lượng thấp].
Không khuyến nghị sử dụng thường xuyên các chất chống oxy hóa nếu chỉ để giảm độc tính trên thận của polymyxin. [khuyến nghị yếu, chứng cứ chất lượng rất thấp].
Đối với bệnh nhân xuất hiện AKI khi đang dùng colistin, giảm liều hàng ngày đến liều điều chỉnh phù hợp với chức năng thận để đạt mục tiêu Css, avg= 2 mg/L (Bảng 1).
Không nên giảm liều trừ trường hợp hiệu chỉnh liều theo chức năng thận đối với colistin, đặc biệt nếu xuất hiện AKI khi đang sử dụng polymyxin B hoặc colistin để điều trị nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng hoặc nhiễm khuẩn nội tạng hoặc khi tác nhân gây nhiễm khuẩn có MIC >1 mg/L. [khuyến nghị mạnh, chứng cứ chất lượng thấp].
Nếu đặt nồng độ mục tiêu trong huyết tương thấp hơn (tùy vào MIC và đặc điểm của nhiễm khuẩn), cân nhắc giảm liều để đạt được Css, avg mục tiêu đã chọn. [khuyến nghị mức độ mạnh nhất].
Cân nhắc ngưng điều trị nếu xuất hiện AKI, chẩn đoán nhiễm khuẩn không rõ ràng hoặc có sẵn một thuốc thay thế khác ít gây độc thận hơn. [khuyến nghị mức độ mạnh nhất].
Phối hợp thuốc với các polymyxin

Đối với chủng Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE)
Nên điều trị nhiễm khuẩn CRE xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc mà tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm (khuyến nghị mạnh, chất lượng chứng cứ rất thấp).
Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRE có MIC còn nhạy cảm, nên phối hợp polymyxin B hoặc colistin với 1 hoặc 2 thuốc khác mà CRE không còn nhạy cảm. Ưu tiên lựa chọn thuốc có MIC gần nhất với giới hạn MIC nhạy cảm (khuyến nghị mạnh nhất).
Đối với chủng Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB)
Nên điều trị nhiễm khuẩn CRAB xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc khác mà tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm (khuyến nghị mạnh nhất).
Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRAB có MIC còn nhạy cảm, nên đơn trị với polymyxin B hoặc colistin (khuyến nghị yếu, chứng cứ chất lượng trung bình).
Đối với chủng Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem (CRPA)
Nên điều trị nhiễm khuẩn CRPA xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với bất kỳ kháng sinh nào có MIC còn nhạy cảm (khuyến nghị mạnh nhất).
Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRPA có MIC còn nhạy cảm, nên phối hợp polymyxin B hoặc colistin với 1 hoặc 2 thuốc khác mà CRPA không còn nhạy cảm. Ưu tiên lựa chọn thuốc có MIC gần nhất với giới hạn MIC nhạy cảm (khuyến nghị mạnh nhất).
Sử dụng polymyxin đường tiêm vào não thất và khoang dưới nhện
Điều trị viêm não thất hoặc viêm màng não do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc bằng cách kết hợp truyền tĩnh mạch với tiêm vào não thất hoặc tiêm vào khoang dưới nhện. Liều CMS là 125.000 IU (khoảng 4,1 mg CBA) hoặc polymyxin B liều 5 mg (50.000 IU).
Ưu tiên sử dụng dạng CMS đối với đường tiêm vào não thất và khoang dưới nhện.
Tài liệu tham khảo

Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, Paul M, Daikos GL, Forrest A, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019 Jan. 39 (1):10-39.

https://thongtinthuoc.com/

Ngày viết:
Lời nói đầu, Thân gửi các bạn độc giả của bs Chi. Mình muốn tâm sự một chút suy tư của một bác sĩ nghèo nhưng lại mang trong mình một nỗi lòng đau đáu của một người mẹ, một người phụ nữ lương thiện, muốn giúp đỡ những người khó khăn hơn mình. Cách đây hơn 3 năm, trước khi đại dịch covid xảy ra. Mình có lập 1 trang fb với tên Dr. Nguyễn Thị Kim Chi. Trang chuyên dịch những bài viết hay về thông tin y học trên Medscape, một tờ báo uy tín. Những bài viết là những tiến bộ khoa học nhân loại được chuyển thể từ tiếng Anh sang tiếng Việt. Với mục đích đem thông tin y học mới nhất, đem những thành tựu y học tiên tiến nhất tiếp cận với những bệnh nhân, người mà cũng đang khao khát tìm đến những hy vọng tiến bộ y học trên con đường chạy chữa bệnh của bản thân, người thân, gia đình mình. Với mục đích đó, mình thực hiện cũng được hơn 3 năm. Trộm vía, được sự ủng hộ giúp đỡ của bạn đọc, may mắn công việc đó cũng vẫn trôi chảy. Với việc đem thông tin y học chuyển tải qua tiếng Việt, mình cũng được rất nhiều bạn đọc tìm hiểu, đặt những câu hỏi về tình trạng bệnh, cách chữa trị của người thân, con cái, hay những phương pháp tiên tiến nhất. Cảm ơn tình cảm của bạn đọc đã ủng hộ bs cũng như trang fb Dr.Nguyễn Thị Kim Chi. Nay trang fb được đổi tên thành Fb Nguyễn Thị Kim Chi. Xuất phát từ việc khao khát muốn làm thiện nguyện, mình đã mạnh dạnh lập nên trang fb này. Với mục đích kêu gọi từ thiện từ những bạn đọc gần xa. Một miếng khi đói bằng một gói khi no. Trao đi là còn mãi! Mình mong muốn làm từ thiện thì từ rất lâu rùi. Mình cũng đi tìm hiểu rất nhiều hội nhóm với mong muốn có thể hành động, hoặc làm bất kì những việc gì đó, dù là nhỏ nhất có thể giúp đỡ được người khó khăn hơn mình. Chính vì khao khát mong muốn trao đi những tình cảm tốt đẹp, vượt qua cái ngại ngần của bản thân, và ước mơ thiện nguyện thành sự thật nên mình, bs Chi lập trang fb Thiện nguyện - Charity. Trang này sẽ là lưu giữ những thông tin vs những tấm lòng thiện nguyện của bạn đọc trang bs Chi. Hãy chung tay giúp đỡ những người có hoàn cảnh khó khăn. Dù là nhỏ nhất cũng rất đáng trân trọng. Mình xin đóng góp quỹ của trang Thiện nguyện - Charity trước 1000k. Số tiền này tuy nhỏ, nhưng mong muốn trang sẽ giúp đỡ được nhiều người khó khăn hơn. Bạn đừng ngần ngại trao đi, dù là 20k hay 50k. Nếu bạn thấy thoả đáng thì điều đó đã là thiện nguyện rùi. Hãy để mình giúp bạn 1 phần nhỏ trên con đường thiện nguyện, để chúng ta có chung bạn thiện thành. Nếu bạn đọc bài, thấy bài hay xin like vs chia sẻ miễn phí. Nếu bạn muốn làm từ thiện, hãy chuyển tấm lòng của bạn tới số tài khoản của bs Chi. Mình sẽ giúp bạn gửi tới những người có hoàn cảnh khó khăn vs tấm lòng chân thành nhất. Tài khoản mang tên Nguyễn Thị Kim Chi Số tài khoản: 26702461 Ngân hàng: Vp bank (Vì Việt Nam thịnh vượng) Chuyển khoản ghi: TC tên người chuyển khoản Số tiền được cộng vào đủ từ 1000k-5000k sẽ được trao đến các địa chỉ công khai. Đến đây mình, bs Chi xin cảm ơn bạn đọc đã đồng hành cùng mình trong thời gian qua vs trong thời gian tới. Chúc các bạn đọc sức khoẻ, hạnh phúc, thành đạt.