Bài viết Hướng trị liệu mới trong điều trị đau khớp vai,háng, khớp gối mạn tính được dịch từ sách “KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của tác giả SADIQ BHAYANI.
1. DẪN NHẬP
1.1.Sóng cao tần là gì?
Điều trị đau bằng sóng cao tần (RF) là một phương pháp giảm đau xâm lấn tối thiểu. Bằng cách sử dụng dòng điện xoay chiều tần số rất cao (300¬500 kHz) từ một máy phát RF được đưa qua điện cực thông qua một đầu tiếp xúc của một kim cách điện. Quá trình này hình thành nhiệt tác động lên dây thần kinh mục tiêu. Dựa trên nhiệt độ tạo ra ở đầu kim, phân phối năng lượng theo xung và kích thước của tổn thương, nó được chia thành sóng cao tần quy ước (tiêu chuẩn) (CRF), xung cao tần (PRF) và sóng cao tần áp lạnh (C-RFA).
RF tác động vào các dây thần kinh liên quan đến việc truyền dẫn cơn đau, do đó cải thiện cơn đau, đã được sử dụng thành công trong hơn 4 thập kỷ gần đây. CHƯƠNG này trình bày chi tiết ứng dụng của điều trị RF đối với các dây thần kinh cảm giác chi phối cho khớp vai, khớp gối và khớp háng.
2. KHỚP VAI
2.1.Thần kinh chi phối cho khớp vai?
Thần kinh chi phối cho khớp vai xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay. Các dây thần kinh trên vai, nách và ngực bên cũng góp phần chi phối cho vùng này. Ngoài ra, các dây thần kinh dưới vai và cơ bì có chi phối cho một số khu vực nhỏ quanh khớp.
Dây thần kinh trên vai (SSN) chi phối đến 70% cảm giác cho khu vực khớp vai. Cụ thể thần kinh này cho các nhánh đến chi phối bao khớp vai sau, khớp cùng vai đòn, dây chằng quạ đòn, dây chằng quạ cùng đòn và túi hoạt dịch dưới cơ delta.
SSN tách từ thân trên của đám rối thần kinh cánh tay và di chuyển ra phía ngoài chạy bên dưới cơ thang và cơ vai móng, đi vào hố trên gai qua khuyết vai nằm ngay dưới dây chằng trên vai. Động mạch và tĩnh mạch trên vai đi qua phía trên dây chằng trên vai, trong khi SSN đi qua bên dưới dây chằng này (Hình 11.1).
2.2.Khi nào nên thực hiện phong bế TK trên vai
Phong bế thần kinh trên vai là một thủ thuật giảm đau sau chấn thương vai, phẫu thuật và để điều trị hội chứng đau vai mạn tính thứ phát sau viêm dính bao khớp, rách chóp xoay và thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay.
2.3.Cách thực hiện (phong bế + xung cao tần)
SSN có thể được xác định ở phía trên khuyết vai hoặc ở hố trên gai. Việc xác định SSN trên khuyết vai bằng cách dò đơn thuần hoặc chiếu trên các mốc giải phẫu bề mặt làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi, tiêm vào mạch máu và tổn thương thần kinh khi phong bế. Nguy cơ này có thể được giảm thiểu bằng cách đặt kim vào hố trên gai và đưa vào một lượng thuốc tê tại chỗ vừa đủ để phong bế SSN. Có thể tăng độ chính xác của vị trí đầu kim trong khuyết hoặc trong hố trên gai bằng cách sử dụng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) và soi huỳnh quang.
Siêu âm được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế ngồi. Một đầu dò linear tần số cao (6-13 MHz) được khuyên dùng vì dây thần kinh khá nông (dưới 5 cm). Đầu dò được đặt song song với gai vai và sau đó di chuyển về phía trước để quan sát toàn bộ hố trên gai. Cách chiếu này sẽ quan sát được cả cơ thang lẫn cơ trên gai (Hình 11.2a).
Động mạch trên vai có thể được quan sát trên siêu âm Doppler màu (Hình 11.2b). Sau đó, 5 mL thuốc gây tê cục bộ và steroid được tiêm dưới sự hướng dẫn siêu âm trong thời gian thực. Có thể thực hiện bằng kỹ thuật trong mặt phẳng (in plane) hoặc ngoài mặt phẳng (out of plane).
(b) Doppler màu cho thấy động mạch trên vai. (Sao chép, với sự cho phép của USRA, www.usra.ca).
Tiếp đó là thực hiện PRF thần kinh trên vai, kim được đưa vào theo kỹ thuật trong mặt phẳng hoặc ngoài mặt phẳng. Kim được đặt cạnh dây thần kinh ở khuyết trên vai, kích thích cảm giác và vận động để xác nhận đặt kim đúng vị trí dây thần kinh. Nên sử dụng hai xung với nhiệt độ đầu kim 42 ° C trong 2-3 phút.
2.4.Kết quả
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở những bệnh nhân bị viêm dính bao khớp cho thấy rằng việc áp dụng PRF cho SSN dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp với vật lý trị liệu giúp giảm đau tốt hơn và nhanh hơn, cải thiện vận động tốt hơn khi so sánh với liệu pháp vật lý đơn thuần. Hiệu quả có thể kéo dài đến 12 tuần. PRF cho SSN là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với chứng đau vai mạn tính, và hiệu quả duy trì trong một thời gian tương đối dài ở những bệnh nhân bị đau vai mạn kháng trị.
3. KHỚP GỐI
3.1.Thần kinh chi phối cho khớp gối
Bao khớp gối được chi phối bởi hai nhóm dây thần kinh – phía trước và phía sau gọi là dây thần kinh ‘khớp gối’ (trên trong, trên ngoài, dưới trong, dưới ngoài) như trong Hình 11.3. Các dây thần kinh này hầu hết đi kèm với các động mạch tương ứng. Dây thần kinh đùi (tách thành các nhánh chi phối cho cơ tứ đầu đùi), dây thần kinh hiển trong và mác chung tạo thành nhóm trước của dây thần kinh chi phối cho khớp gối. Dây thần kinh tọa (tách nhánh thần kinh chày) và dây thần kinh bịt (tách thành nhánh sau) hợp thành nhóm sau của dây thần kinh chi phối khớp gối (Hình 11.3).
3.2.Chỉ định điều trị RF
RF cho các nhánh cảm giác của khớp gối có thể là một phương thức điều trị cho những bệnh nhân chưa có chỉ định phẫu thuật thay khớp gối (do tỉ lệ rủi ro cao hoặc bệnh nhân không muốn phẫu thuật) và những bệnh nhân bị đau mạn tính dai dẳng sau thay đầu gối.
3.3.Cách thực hiện
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu gối hơi nâng cao. Ba nhánh thần kinh chi phối khớp gối – trên ngoài, trên trong và dưới trong – có thể áp dụng RF để điều trị.
Các nhánh này lần lượt nằm ở chỗ nối của trục xương đùi ngoài và mỏm trên lồi cầu, chỗ nối của trục xương đùi trong và mỏm trên lồi cầu, và chỗ nối của trục xương chày trong và mỏm trên lồi cầu.
Ngoài ba dây thần kinh nói trên, RF cho nhánh dây thần kinh gối trong chi phối cho cơ thẳng đùi cũng có thể được thực hiện ở đường giữa trục đùi ngay trên xương bánh chè. Có thể sử dụng soi huỳnh quang diện trước sau hoặc nghiêng để định hướng mũi tiêm đúng vị trí. Mỗi dây thần kinh được điều trị bằng RF dưới nhiệt độ 60 ° trong 150 giây với 25 giây thời gian ramp (Hình 11.4 và 11.5).
3.4.Kết quả
Ứng dụng RF điều trị lên hệ thống các nhánh thần kinh gối đã được mô tả từ những năm 2011. Choi và cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi và có đối chứng giả để đánh giá. Hiệu quả của RFA kinh điển. Ikeuchi, Vas và cộng sự đã thực hiện PRF điều trị bệnh lý khớp gối.
Các bệnh nhân trong nhóm RF đã cải thiện điểm số trên thang điểm đau, điểm thoái hóa khớp và đánh giá toàn cục ở 4, 8 và 12 tuần, và 6 tháng sau thủ thuật và điều trị liệu pháp vật lý trị liệu. Điều trị RF đối với các dây thần kinh chi phối cho khớp gối giúp giảm đau ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối hoặc bệnh nhân đau dai dẳng sau phẫu thuật thay khớp gối.
4. KHỚP HÁNG
4.1.Thần kinh chi phối cho khớp háng
Thần kinh chi phối cho bao khớp háng được chia thành các khu vực trước, trước trong, sau trong và sau ngoài, chi phối bởi các nhánh khớp của dây thần kinh đùi, dây thần kinh bịt, thần kinh tọa và thần kinh mông trên.
Các triệu chứng của khớp háng Thoái hóa bao gồm đau háng, đùi và xương chậu. Đau ở háng và đùi phát sinh từ các nhánh cảm giác của dây thần kinh bịt kín, trong khi đau xương đùi phát sinh từ các nhánh cảm giác của dây thần kinh đùi.
4.2.Chỉ định điều trị RF
RF cho các nhánh cảm giác của khớp háng có thể là một phương thức điều trị cho những bệnh nhân chưa có chỉ định phẫu thuật để thay khớp háng và những bệnh nhân không muốn phẫu thuật và những bệnh nhân bị đau mạn tính dai dẳng sau khi thay khớp háng.
4.3.Cách thực hiện
Để nhắm vào nhánh cảm giác của dây thần kinh bịt, đầu kim được đặt dưới hướng dẫn của soi huỳnh quang tại vị trí bên dưới vị trí giao nhau giữa xương ngồi và xương mu. Một kích thích cảm giác được thực hiện để gây tê liệt và gây ra đau ở háng và đùi. Sau đó, kích thích vận động được thực hiện để loại trừ các cơn co thắt cơ, xác nhận một nhánh vận động đang nằm cạnh điện cực. Để nhắm mục tiêu nhánh cảm giác dây thần kinh đùi, kim được đưa vào từ phía trước bên ngay dưới gai chậu trước dưới gần bờ trước ngoài của khớp háng (Hình 11.6).
Sau đó test cảm giác và vận động để loại trừ co cơ đùi. Sau khi tiêm thuốc gây tê cục bộ, RF được thực hiện ở nhiệt độ 80 ° C trong 60 giây.
Cách tiếp cận mới là dùng siêu âm để đưa kim đến nhánh cảm giác của dây thần kinh bịt đã được áp dụng. Siêu âm có thể cho phép người thực hiện tránh các cấu trúc quan trọng như mạch máu và tăng độ an toàn của quy trình (Hình 11.6).
4.4.Kết quả
Dữ liệu theo dõi sau 6 tháng đối với những bệnh nhân được điều trị RF dây thần kinh chi phối cho khớp háng cho thấy điểm số Visual An- alogue Scale (VAS) và chỉ số thoái hóa khớp của Đại học Western Ontario và McMaster (WOMAC) giảm có ý nghĩa thống kê, đồng thời tăng đáng kể điểm Harris Hip.
5. LIỆU PHÁP ÁP LẠNH
5.1.Áp lạnh là gì và cơ chế tác động
Phương pháp áp lạnh còn được gọi là liệu pháp nhiệt giảm đau. Liệu pháp này đã được sử dụng hơn 50 năm nay, và được chứng minh là an toàn với tỷ lệ tác dụng phụ và biến chứng thấp. Những tiến bộ kỹ thuật gần đây của liệu pháp áp lạnh đã khơi dậy sự quan tâm đến kỹ thuật giảm đau này kể từ khi nó được giới thiệu vào năm 1961. Ngoài việc phẫu thuật áp lạnh, giờ đây người ta có thể thực hiện phương pháp điều trị này qua da. Sự sẵn có của các thiết bị áp lạnh cầm tay với máy làm ấm da và những tiến bộ trong siêu âm (để định vị vị trí áp lạnh chính xác) đã giúp cho việc điều trị đau mạn tính liên quan đến các dây thần kinh ngoại vi, nhỏ dễ dàng hơn nhiều.
Cơ chế hoạt động của phương pháp áp lạnh điều trị đau liên quan đến việc sử dụng nhiệt độ thấp tác động lên các dây thần kinh ngoại vi. Nhiệt độ này sẽ làm tổn thương dây thần kinh (thoái hóa Wallerian) có hồi phục (tái tạo dây thần kinh), hình thành các tinh thể băng và sau đó kích thích quá trình phục hồi tự nhiên để thích nghi với tình trạng bệnh.
5.2.Ứng dụng lâm sàng
Phương pháp áp lạnh đã được sử dụng điều trị các cơn đau mạn tính thứ phát sau thoái hóa khớp gối, đau diện khớp và đau khớp cùng chậu dẫn đến đau thắt lưng. Nghiên cứu hồi cứu trong một loạt ca lâm sàng cho thấy sự đánh giá thang điểm VAS và PGIC đều giảm sau 1 tháng điều trị áp lạnh, với sự cái thiện tối đa sau 3 tháng. Đa số bệnh nhân đã cái thiện tình trạng đau về mặt lâm sàng và cải thiện chức năng sau khi áp lạnh qua da.
Hiện tại, bằng chứng ủng hộ việc sử dụng phương pháp áp lạnh chỉ giới hạn trong các báo cáo ca lâm sàng. Có những báo cáo trường hợp mô tả việc sử dụng RF để điều trị bệnh lý chóp xoay vai và thay thế cho phẫu thuật thay khớp gối (trì hoãn chỉ định phẫu thuật). Phương pháp áp lạnh có thể giúp giảm đau trong nhiều tuần. Trong tương lai, nó có thể là một giải pháp thay thế thiết thực để điều trị chứng đau kéo dài sau phẫu thuật ở những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thực hiện.
5.3.Capsaicin là gì?
Kem (và miếng dán) capsaicin bôi tại chỗ đã được sử dụng để điều trị chứng đau thần kinh ngoại biên. Chất P của neuropeptide có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của viêm và đau trong viêm khớp. Việc thoa kem capsaicin thường xuyên, ban đầu có thể dẫn đến tăng cường độ nhạy cảm, sau đó là giai đoạn giảm độ nhạy cảm và mất cảm giác kéo dài do cạn kiệt chất P và giảm mật độ sợi C. Kết quả là giúp bệnh nhân giảm đau do các bệnh lý về khớp.
5.4.Ứng dụng lâm sàng
Kết quả từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi ở bệnh nhân thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp (RA) ở gối kết luận rằng kem capsaicin là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp.
Đánh giá thang VAS , thang phân loại đau và đánh giá toàn cục đều cho thấy giảm đáng kể sau dùng kem capsaicin. 80% bệnh nhân được điều trị bằng capsaicin giảm đau sau 2 tuần điều trị.
Một nghiên cứu khác đã chứng minh hiệu quả của kem capsaicin lên đến 1 năm sử dụng liên tục. Điều đáng nói là nó không hấp thụ toàn thân và không có khả năng gây độc toàn thân nghiêm trọng, trái ngược với một số phương pháp điều trị viêm khớp khác.
6. MIẾNG DÁN LIDOCAIN
6.1.Chỉ định
Miếng dán Lidocain 5% được cấp phép bởi Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NICE) để lựa chọn điều trị chứng đau dây thần kinh do herpes. Nhưng những miếng dán này cũng có thể được sử dụng để điều trị các loại đau thần kinh bề mặt khác, chẳng hạn như bệnh đa dây thần kinh do tiểu đường, đau mạn tính sau phẫu thuật (đau sẹo), đau thần kinh cục bộ và thoái hóa khớp gối.
Ở những bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối mức độ trung bình đến nặng, điều trị trong 2 tuần với miếng dán lidocain 5% sẽ làm giảm đáng kể tình trạng đau.
Kết quả của nghiên cứu này trùng khớp với những cải thiện được báo cáo trước đây về triệu chứng đau và chức năng cơ học trên các bệnh nhân ở cùng một quần thể, được đo lường bởi WOMAC.
Miếng dán Lidocain mang lại nhiều lợi ích hơn so với việc sử dụng thuốc toàn thân bằng cơ chế phân phối thuốc tại chỗ, giảm nguy cơ tác dụng phụ toàn thân, tương tác thuốc và quá liều. Có một số ưu điểm khi điều trị bằng miếng dán tẩm thuốc lidocain 5%: khả năng dung nạp và an toàn tốt, tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân và hiệu quả liên tục trong thời gian dài. Ở những bệnh nhân yếu và / hoặc cao tuổi hoặc những người dùng nhiều loại thuốc, thuốc bôi lidocain tốt hơn nhiều so với thuốc giảm đau toàn thân. Đáp ứng tốt với miếng dán lidocain đã cho phép giảm hoặc thậm chí ngừng hẳn sử dụng các loại thuốc giảm đau khác đồng thời và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
7. TỔNG KẾT
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Neal J, McDonald S, Larkin K, Polossar NL. Suprascapular nerve block prolongs analgesia after nonarthroscopic shoulder surgery but does not improve outcome. Anaesth Analg. 2003;96:982–6.
2. Emery P, Bowman S, Wedderburn L. Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain in rheumatoid arthritis. BMJ. 1989;299: 1079–80.
3. Jones DS, Chattopadhyay C. Suprascapular nerve block for the treat- men of frozen shoulder in primary care: A randomized trial. Br J Gen Prac. 1999;49:39–41.
4. Werthiem HM, Rovenstine EA. Suprascapular nerve block. Anaesthesi- ology. 1941;2:541–5.
5. Gleeson AP, Graham CA, Jones I, Beggs I, Nutton RW. Comparison of in- tra-articular lignocaine and suprascapular nerve block for acute anterior shoulfer dislocation. Injury. 1997;28:141–2.
6. Dagiosse MJ, Wilson DJ, Glynn CJ. MRI and clinical study of an easy and safe technique of suprascapular nerve blockade. Acta Anaesthe Belg. 1994;45:49–54.
7. Feigl GC, Anderhuber F, Dorn C, Pipam W. Modified lateral block of suprascapular nerve—a safe approach and how much to inject? Reg An- aesth Pain Med. 2007;32:488–94.
8. Peng P, Narouze S. Ultrasound-guided interventional procedures i pain medicine: A review of anatomy, sonoanatomy, and procedure Part 1: Non axial structures. Reg Anaesth Pain Med. September–October 2009;34(5):458–74.
9. Wu Y, Ho C, Chen C, Li TY, Lee K. Ultrasound-guided pulsed radiofre- quency stimulation of the suprascapular nerve for adhesive capsulitis: A prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg. 2014 Septem- ber;119(3):686–92.
10. Jang JS, Choi HJ, Kang SH, Yang JS, Lee JJ, Hwang SM. Effect of pulsed radiofrequency neuromodulation on clinical improvements in the pa- tients of chronic intractable shoulder pain. J Korean Neurosurg Soc 2013 December;54(6):507–10.
11. Franco C, Buvanendran A, Petersohn J. Innervation of the anterior capsule of the human knee implications for radiofrequency ablation re- gional. Reg Anaesth Pain Med. 2015 July–August;40(4):363–8.
12. Vafi S, Gassan C, Hazem E, Tolba R, Lesley L. Application of cooled ra- diofrequency ablation in management of chronic joint pain. Techniques Region Anesth Pain Management. 18(4):137–44.
13. Choi WJ et al. Radiofrequency treatment relieves chronic knee os- teoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial. Pain 2011;152(3):481–7.
14. Ikeuchi M, Ushida T, Izumi M, Tani T. Percutaneous radiofrequency treatment for refractory anteromedial pain of osteoarthritic knees. Pain Med. 2011;12(4):546–51.
15. Vas L, Pai R, Khandagale N, Pattnaik M. Pulsed radiofrequency of the composite nerve supply to the knee joint as a new technique for relieving osteoarthritic pain: A preliminary report. Pain Physician. 2014;17(6):493–506.
16. Birnbaum K, Prescher A, Hepler S, Heller K-D. The sensory innervation of the hip joint—An anatomical study. Surg Radiol Anat. 1998;19:371–5.
17. Kawaguchi M, Hashizume K, Iwata T, Furuya H. Percutaneous ra- diofrequency lesioning of the sensory branches of obturator and fem- oral nerve for the treatment of hip joint pain. Reg Anesth Pain Med. 2001;26:576–81.
18. Fabrizio R, Carlo M, Giovanni A. Percutaneous radio-frequency de- nervation in patients with contraindications for total hip arthroplasty. Orthopedics. 2012;35:e302–5.
19. Locher S et al. Radiological anatomy of the obturator nerve and its articular branches: Basis to develop a method of radiofrequency dener- vation for hip joint pain. Pain Med. 2008;9:291–8.
20. Fukui S, Nosaka S. Successful relief of hip joint pain by percutaneous radiofrequency nerve thermocoagulation in patients with contraindica- tions for hip arthroplasty. J Anesth. 2001;15:173–5.
21. Malik A, Simopolous T, Elkersh M, Aner M, Bajwa ZH. Percutaneous radiofrequency lesioning of the sensory branches of obturator and fem- oral nerve for the treatment of non-operable hip pain. Pain Physician. 2003;6:499–502.
22. Gassan C, Tyler P, Joseph A. Use of ultrasound and fluoroscopy guid- ance in percutaneous radiofrequency lesioning of the sensory branches of the femoral and obturator nerves. Pain Practice. 2014;14(4):343–5.
23. Rivera F, Mariconda C. Percutaneous radiofrequency denervation in patients with contraindications for total hip arthroplasty. Orthopaedics. 2012 March;35(3):e302–5.
24. Bellini M, Barbieri M. Percutaneous cryoanalgesia in pain manage- ment: A case-series. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(4):333–5.
25. Ilfeld BM, Gabriel RA, Trescot AM. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis providing postoperative analgesia lasting many weeks following a single administration: A replacement for continuous pe- ripheral nerve blocks? A case report. Korean J Anesthesiol. 2017 Octo- ber;70(5):567–70.
26. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM. Treatment of arthritis with topical capsaicin: A double-blind trial. Clin Ther. 1991 May–June;13(3):383–95.
27. Schnitzer TJ, Pelletier JP, Haselwood DM, Ellison WT, Ervin JE, Gordon RD, Lisse JR. Civamide cream 0.075% in patients with osteoarthritis of the knee: A 12-week randomized controlled clinical trial with a longterm extension. J Rheumatol. 2012 March;39(3):610–20.
28. Gammaitoni AR, Galer BS, Onawola R, Jensen MP, Argoff CE. Lidocaine patch 5% and its positive impact on pain qualities in osteoarthritis: Results of a pilot 2-week, open-label study using the Neuropathic Pain Scale. Curr Med Res Opin. 2004;20(Suppl. 2):S13–9.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
