Tìm hiểu về những vấn đề cơ bản trong tiêm nội khớp

Bài viết Tìm hiểu về những vấn đề cơ bản trong tiêm nội khớp được dịch từ sách “KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của tác giả DEVENDRA MAHADEVAN VÀ EUAN STIRLING.

1. DẪN NHẬP

Ngày nay, đau do các vấn đề về cơ xương khớp là nguyên nhân phổ biến dẫn tới giảm chất lượng sống, đồng thời dần trở thành một thử thách lớn trong ngành chăm sóc sức khỏe. Tính chất mạn tính của các triệu chứng có thể ảnh hưởng đến tình trạng thể chất, tâm lý và kinh tế xã hội của bệnh nhân (Video 1.1).

Các chiến lược quản lý nên tập trung vào nhu cầu cá nhân của những bệnh nhân này (đau khu trú hay đau toàn thân, bệnh đồng mắc, tình trạng thể chất và các yêu cầu chức năng đối với từng bệnh nhân). Hiện nay, có vô số lựa chọn điều trị được các nhà chăm sóc sức khỏe áp dụng, bao gồm các phương pháp điều trị không dùng thuốc (giáo dục tự quản lý, liệu pháp thể chất / tập thể dục, liệu pháp xoa bóp và các liệu pháp tâm lý/xã hội), các liệu pháp bổ sung (châm cứu, siêu âm, TENS [kích thích điện thần kinh qua da]), sử dụng thuốc (thuốc giảm đau, thuốc chống viêm, corticosteroid đường tiêm) và cuối cùng là phẫu thuật. Bs lâm sàng nên sử dụng khéo léo các biện pháp điều trị để tối ưu hóa công tác chăm sóc cho bệnh nhân, đảm bảo sử dụng hiệu quả các nguồn lực chăm sóc sức khỏe, và thực hành dựa trên bằng chứng.

Chương này thảo luận về việc sử dụng tiêm corticosteroid trong điều trị đau cơ xương và thực tiễn của chúng. Giống như tất cả các liệu pháp khác, hiệu quả của phương pháp điều trị này phụ thuộc vào việc sử dụng, tức là chỉ định phải đúng, chọn thuốc điều trị phù hợp và thực hiện quy trình một cách chính xác, an toàn.

1.1.Corticoid là gì?

Corticosteroid là hormone steroid được sản xuất tự nhiên bởi vỏ thượng thận ở động vật có xương sống hoặc được tổng hợp hình thành các hợp chất tương tự.

Corticosteroid giúp điều biến một loạt các quá trình sinh lý, bao gồm stress và đáp ứng miễn dịch, điều chỉnh phản ứng viêm, chuyển hóa carbohy- drate, dị hóa protein, cân bằng điện giải trong máu và cả hành vi con người.

Chúng có thể được dùng tại chỗ, uống hoặc tiêm, và do đó có thể tạo ra phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân. Ví dụ về corticosteroid tổng hợp được sử dụng làm thuốc bao gồm betamethasone, prednisone, triamcin- olone và dexamethasone.

1.2.Tác dụng của steroid đối với tổ chức khớp

Corticosteroid có tác dụng kết hợp chống viêm và ức chế miễn dịch. Khi tiêm vào khớp, chúng làm giảm lưu lượng máu quanh bao hoạt dịch và tính thấm thành mạch, và làm giảm bạch cầu cũng như các chất trung gian gây viêm bao gồm prostaglandin và leukotrienes. Chúng cũng làm thay đổi tổng hợp collagen tại chỗ và tăng nồng độ axit hyaluronic trong khớp . Cơ chế hoạt động rất phức tạp: Các steroid tác động trực tiếp lên các thụ thể steroid tại nhân tế bào và làm gián đoạn dòng thác viêm và miễn dịch trên nhiều cấp độ khác nhau. Do đó, chúng làm giảm đau và viêm tại chỗ.

Quá trình este hóa (phản ứng giữa rượu và axit cacboxylic để tạo ra este) của corticosteroid làm tăng đặc tính dược động học của chúng. Sự thay đổi các đặc tính hóa học của các gốc steroid có thể giúp cải thiện sự trao đổi chất và khả năng hòa tan trong nước và trong dầu, do đó có khả năng làm tăng sinh khả dụng và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc. Ví dụ, quá trình este hóa nhánh làm giảm độ hòa tan của thuốc và tăng thời gian tác dụng của thuốc, vì nó tồn tại lâu hơn tại chỗ tiêm.

1.3.Chỉ định và chống chỉ định tiêm steroid

Tiêm corticosteroid đóng một vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý cơ xương. Chúng có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị triệt để (ví dụ: viêm bao hoạt dịch mấu chuyển, viêm bao gân De Quervain); tạo ra một ‘cửa sổ’ không đau để phục hồi chức năng (ví dụ như hội chứng chạm mỏm cùng vai, viêm cân gan chân, viêm mỏm trên lồi cầu); hoặc để giảm đau và giảm triệu chứng theo từng đợt (ví dụ như thoái hóa khớp).

Khi được sử dụng phù hợp với đúng chỉ định, corticosteroid sẽ giúp giảm đau tốt (Bảng 1.1). Cần lưu ý rằng corticosteroid sẽ có chống chỉ định trong một số bệnh lý gây “đau và sưng” khớp (Bảng 1.2). Các bác sĩ cần phải tỉnh táo trong việc chẩn đoán, trước khi quyết định tiêm corticosteroid. Nếu chẩn đoán nội khớp không rõ ràng, nên chọc hút dịch khớp chẩn đoán xác định trước khi tiêm corticosteroid. Dịch hút ra có thể được phân tích dựa trên các đặc điểm đại thể (dịch khớp đục hoặc dịch máu) và nếu có vẻ bất thường thì nên gửi đi soi và nuôi cấy.

1.4.Vai trò của tiêm nội khớp steroid trong điều trị đau bệnh lý cơ xương khớp: Bằng chứng khoa học

Viện Y tế Quốc gia về chăm sóc sức khỏe (NICE) khuyến cáo sử dụng tiêm corticosteroid nội khớp như một phương pháp bổ trợ cho các liệu pháp điều trị chính để giảm đau mức độ vừa đến nặng ở những người có bệnh lý viêm xương khớp.

1.5. Khớp háng

Trong bệnh lý viêm khớp háng, corticosteroid có hiệu quả hơn axit hyaluronic và huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) trong việc giảm đau (đến 12 tuần). 80mg methylprednisolone có hiệu quả hơn 40 mg trong việc giảm đau lâu dài. Tuy nhiên, có một số bằng chứng hạn chế để đảm bảo việc sử dụng thường quy trong điều trị rách sụn viền khớp háng và hẹp ổ cối.

Trong hội chứng đau mấu chuyển lớn (viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn), tiêm corticosteroid cho thấy khả năng giảm đau vượt trội hơn so với liệu pháp sóng xung kích và tập luyện tại nhà trong tối đa 3 tháng.

1.6.Khớp gối

Hầu hết các thử nghiệm và đánh giá đều kết luận rằng tiêm nội khớp làm giảm cơn đau ngắn hạn, ít hoặc không có sự khác biệt trong khoảng thời gian trung hạn và có thể không có tác dụng dài hạn. Cortico- steroid được phát hiện có hiệu quả trong điều trị đau gối từ trung bình đến nặng trong thời gian ngắn so với giả dược (RR 3,11 [95% CI, 1,61 đến 6,01]). Bài báo trên Cơ sở dữ liệu Cochrane về Đánh giá hệ thống tiêm corticosteroid nội khớp cho thoái hóa khớp gối đã tìm thấy bằng chứng về hiệu quả giảm đau sau khi tiêm 1 tuần, tiếp tục đến 2 và 3 tuần sau khi tiêm. Sau đó, các bằng chứng về hiệu quả giảm dần, một phần là do không có dữ liệu. Tại thời điểm 4 đến 24 tuần sau khi tiêm, thiếu bằng chứng về tác dụng của thuốc tới việc giảm đau và chức năng khớp gối (các nghiên cứu nhỏ cho thấy lợi ích lớn hơn nguy cơ không có ý nghĩa thống kê hoặc lâm sàng, nghĩa là chênh lệch nguy cơ dưới 20%). Tổng quan kết luận rằng trong những trường hợp có dấu hiệu viêm rõ ràng, các chế phẩm corticosteroid có thể giúp giảm viêm và giảm đau trong thời gian ngắn. Nhưng lợi ích dài hạn (6 tháng) vẫn chưa rõ ràng do sự bất đồng giữa kết quả cũng như chất lượng các nghiên cứu.

Một đánh giá có hệ thống về các lựa chọn điều trị đối với bệnh lý gân xương bánh chè cho thấy việc tiêm corticoid không có lợi ích gì và khuyến cáo rằng không nên sử dụng chúng trên lâm sàng.

1.7.Khớp cổ chân và bàn chân

Tiêm corticosteroid có hiệu quả điều trị trên nhiều loại bệnh lý ở bàn chân và mắt cá chân và có thể làm giảm số trường hợp phải phẫu thuật.

Một nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân (n = 365) đã tiêm corticoste- roid ở bàn chân hoặc mắt cá chân cho thấy 86% bệnh nhân có cải thiện đáng kể các triệu chứng. 66 % số bệnh nhân đã hết đau sau tiêm, với gần một phần ba (29%) còn lại không còn xuất hiện triệu chứng thêm, khi theo dõi sau 2 năm.

Tiêm corticosteroid đặc biệt hiệu quả khi điều trị chứng chèn ép mô mềm ở mắt cá chân với 90% cho thấy lợi ích thu được đáng kể và 59% thấy giảm đau trong hơn 6 tháng. 82% bệnh nhân bị thoái hóa khớp bàn chân đã cải thiện đáng kể tình trạng đau khi tiêm thuốc với 32% được báo cáo là có tác dụng trong hơn 6 tháng và 12% trong 2 năm. Tiêm cor- ticosteroid không cải thiện đáng kể tình trạng đau trong các bệnh lý viêm cân gan chân và chứng cứng ngón chân cái khi chúng đã kéo dài hơn 3 tháng.

Một bài báo tổng quan trên Cochrane cho thấy việc tiêm corticoid tại chỗ không có tác dụng đáng kể sau 1 tháng so với việc dùng giả dược hoặc không tiêm thuốc trong điều trị viêm cân gan chân. Tiêm corticoste- roid với thuốc gây tê cục bộ có hiệu quả hơn thuốc tê đơn thuần trong ít nhất 3 tháng đối với u thần kinh Morton. Bằng chứng về việc tiêm corti- costeroid cho bệnh viêm gân ở chân và mắt cá chân là rất hạn chế và kết quả thu được cũng không nhất quán.

1.8.Khớp vai và khớp khuỷu

Các bằng chứng đã chứng minh lợi ích ngắn hạn của việc tiêm cor- ticosteroid (<4 tuần) trong việc giảm đau vai mức độ vừa đến nặng so với thuốc chống viêm không steroid (NSAID) (RR 1,43 [khoảng tin cậy 95%, 0,95 đến 2,16]). Hiệu quả ngắn hạn của việc tiêm corticosteroid điều trị bệnh lý gân cơ chóp xoay là không rõ ràng.

Ở những bệnh nhân mắc hội chứng chạm mỏm cùng vai, tiêm cor- ticosteroid cho thấy hiệu quả vượt trội hơn so với giả dược. Hơn nữa, các liệu pháp phối hợp với tập thể dục đều mang lại hiệu quả tốt hơn không tập. Tuy nhiên, không rõ liệu tiêm corticosteroid có tốt hơn liệu pháp tập thể dục ở những bệnh nhân này hay không.

Đối với viêm mỏm trên lồi cầu ngoài, tiêm corticosteroid có tác dụng giảm đau tốt (được định nghĩa là SMD> 0,8) so với không tiêm trong thời gian ngắn (SMD 1,44%, KTC 95% 1,17-1,71, p <0,0001), nhưng khu- yến cáo không nên tiêm ở bệnh nhân đã mắc một thời gian (trung hạn) (-0,40, -0,67 đến -0,14, p <0,003) và hoặc mạn tính (dài hạn) (-0,31, -0,61 đến -0,01, p = 0,05).

1.9.Khớp cổ tay và bàn tay

Có bằng chứng về tác dụng của tiêm corticosteroid trong thời gian rất ngắn đối với bệnh lý ngón tay bật (ngón tay cò súng) và De Quervain. Bài tổng quan trên Cochrane gồm hai thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên đều cho thấy tác dụng ngắn hạn của tiêm corticosteroid kết hợp với lidocain là tốt hơn so với chỉ dùng lidocain trong điều trị bệnh lý ngón tay bật. Trong một nghiên cứu khác, tác dụng của việc tiêm corti- costeroid kéo dài lên đến 4 tháng. Hiệu quả của việc tiêm corticosteroid đối với bệnh viêm bao gân De Quervain chỉ được nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng nhỏ có đối chứng, cho thấy tiêm steroid có hiệu quả vượt trội so với phương pháp nẹp ngón tay cái hình số 8.

Trong hội chứng ống cổ tay, một bài tổng quan trên Cochrane cho thấy tiêm corticosteroid tại chỗ giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng trong 1 tháng sau tiêm so với giả dược. Tuy nhiên sau khoảng thời gian 1 tháng thì triệu chứng giảm không đáng kể. Tiêm corticosteroid tại chỗ giúp cải thiện lâm sàng đáng kể so với corticosteroid đường uống trong tối đa 3 tháng. Tuy nhiên, tiêm corticosteroid tại chỗ không cải thiện đáng kể kết quả lâm sàng so với điều trị thuốc kháng viêm và nẹp cố định sau 8 tuần. Hơn nữa, hai lần tiêm corticosteroid cục bộ không mang lại lợi ích lâm sàng đáng kể so với chỉ tiêm 1 lần.

1.10.Cột sống

Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng ở bệnh nhân có bệnh lý rễ thần giúp giảm đau và cải thiện chức năng ngay lập tức. Tuy nhiên, lợi ích này nhỏ và không duy trì lâu dài, và không giúp làm chậm tiến triển của bệnh. Các bằng chứng hiện tại cho thấy tiêm corticoid không có hiệu quả đối với chứng hẹp ống sống.

2.CÁC NHÓM CORTICOSTEROID SỬ DỤNG TRÊN LÂM SÀNG

Các loại corticosteroid tiêm được đưa vào Danh mục thuốc Quốc gia Anh bao gồm methylprednisolone, triamcinolone, hydrocortisone và dexamethasone (Bảng 1.3). Tại Hoa Kỳ, betamethasone dạng tiêm cũng được sử dụng.

 

Dược chất	Biệt dược (Hàng)	Độ tan	Liều
Methylprednisolone acetate	Depo-Medrone (Pfizer Ltd)	Trung bình	4-80 mg
Triamcinolone acetonide	Kenalog (Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd)	Thấp	5-40 mg 2.5-15 mg
	Adcortyl (Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd)
Triamcinolone hex- acetonide	Không độc quyền	Trung bình
Hydrocortisone	Hydrocortistab (AMCo)	Cao	5–50 mg
Dexamethasone	Không độc quyền	Cao	0.3-3 mg

 

Bảng 1.3 Các loại steroid thường sử dụng trong điều trị bệnh lý cơ xương khớp

Các chế phẩm corticosteroid phổ biến nhất hiện có ở UK là methyl- prednisolone acetate (Depo-Medrone, Pfizer Ltd) và triamcinolone ace- tonide (Kenalog, Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd) (Hình 1.1).

2.1.Làm cách nào để lựa chọn loại steroid phù hợp cho từng vị trí khớp và/ hoặc mô mềm?

Không có hướng dẫn cụ thể lựa chọn các chế phẩm corticosteroid tiêm. Vì có rất ít bằng chứng khoa học nên hầu hết các khuyến nghị đều dựa trên sự kết hợp giữa kiến thức lý thuyết và kinh nghiệm lâm sàng. Một bài đánh giá của NHS năm 2007 đã khuyến nghị ưu tiên sử dụng triamcinolone và methylprednisolone khi tiêm các khớp lớn (ví dụ như khớp gối và háng). Đối với các khớp nhỏ hơn (ví dụ ngón tay và ngón chân), nên dùng hydrocortisone hoặc methylprednisolone.

Theo kinh nghiệm, nhiều bác sĩ chọn corticosteroid có độ tan thấp (ví dụ như Kenalog) để tiêm nội khớp vì chúng có thời gian tác dụng lâu hơn. Các chế phẩm corticosteroid có độ tan cao hơn (ví dụ De- po-Medrone) được chọn để tiêm vào mô mềm vì chúng có ít tác dụng phụ trên da và mô mềm hơn. Các chế phẩm có tác dụng lâu hơn thì thường sẽ có nguy cơ biến chứng cao hơn, như đứt gân và teo mô, nhưng những rủi ro này thường ít khi xảy ra.

2.2.Có nên sử dụng chung steroid với các thuốc gây tê tại chỗ trong tiêm nội khớp?

Vấn đề liên quan đến tiêu xương sau khi sử dụng thuốc gây tê cục bộ trong khớp đã được nêu rõ trong các nghiên cứu. Các bằng chứng hiện tại cho thấy rằng việc sử dụng thuốc tê tại chỗ nồng độ cao, liên tục trong thời gian dài, đặc biệt là bupivacain gây ra các tác dụng phụ trên lâm sàng, trong khi một lần tiêm bupivacain nồng độ thấp thì an toàn hơn nhiều.
Corticosteroid thường được trộn với thuốc gây tê cục bộ (LA). Ưu điểm chính của việc sử dụng kết hợp thuốc gây tê cục bộ là giúp giảm đau nhanh chóng, vì corticosteroid có thể mất đến 2 ngày để phát huy tác dụng. Ngoài ra chúng cũng giúp tăng thể tích thuốc tiêm để giúp phân phối corticosteroid trong khớp. Vì thuốc tê cục bộ chỉ có tác dụng ngắn, bệnh nhân có thể bị đau tăng lên (thoáng qua) khi thuốc tê cục bộ hết tác dụng.

2.3.Các nhóm thuốc tê có thể sử dụng chung với corticoid

Các thuốc LA thường được sử dụng bao gồm lidocaine và bupiva- caine. Bảng 1.4 liệt kê một số thuộc tính của các thuốc này. Có thể kết hợp các loại thuốc tê tại chỗ có cơ chế/thời gian tác động khác nhau; lidocain khởi phát tác dụng nhanh, cộng với bupivacain duy trì trong thời gian dài hơn. Lượng LA được sử dụng phụ thuộc vào vị trí khớp tiêm. Các khớp lớn thì cần sử dụng lượng thuốc lớn tương đương; corticosteroid trộn với 10 mL LA. Ở các khớp nhỏ hơn, chỉ cần 2-3 mL thuốc tiêm chứa 1-2 mL LA (Hình 1.2).

2.4.Chuẩn bị dụng cụ

Mặc dù tiêm corticoid có thể chỉ cần dựa trên các mốc giải phẫu lâm sàng, các khớp nhỏ như bàn tay hoặc bàn chân, các cấu trúc sâu (ví dụ khớp háng) và mô mềm (đặc biệt ở đầu gần của gân, dây thần kinh hoặc mạch máu) đôi khi vẫn cần hướng dẫn hình ảnh như siêu âm hoặc màn tăng sáng.

Gây tê tại chỗ	Thời gian khởi phát tác dụng	Thời gian tác dụng	Nồng độ (%)	Liều tối đa
Lidocaine	Nhanh (2-5 phút)	Trung bình (80-120 phút)	1	3 mg/kg
hydrochloride			2
Bupivacaine	Chậm (5-10 phút)	Dài (180-360 phút)	0.25	2 mg/kg
hydrochloride			0.5

Bảng 1.4 Các nhóm LA thường sử dụng trong tiêm khớp

Với mọi chỉ định, các kỹ thuật tiêm khớp và mô mềm quanh khớp đều phải được thực hiện trong điều kiện vô trùng. Nên sử dụng kit vô trùng (dùng 1 lần) trong mỗi lần tiêm. Kim và ống tiêm nên được vứt bỏ vào thùng đựng vật dụng sắc nhọn ngay sau khi làm thủ thuật. Hình 1.3 liệt kê các dụng cụ cần thiết và cách thức thực hiện quy trình tiêm vô trùng.

Kích thước của kim và ống tiêm được sử dụng tùy thuộc vào quy trình được thực hiện và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nếu có tràn dịch, có thể tiến hành chọc hút dịch khớp trước khi tiêm corticosteroid. Lượng dịch hút ra có thể nhiều trong tràn dịch do thoái hóa, có thể có màu đục hoặc mủ trong viêm khớp nhiễm trùng; Do đó nên sử dụng ống tiêm thể tích lớn (20 mL hoặc 50 mL) và kim to (18G hoặc 21G) để hút dịch. Có thể dùng ống tiêm có khóa Luer trong trường hợp tràn dịch lượng lớn để đảm bảo tính vô trùng và một chiều trong quá trình rút dịch. Nếu khi hút dịch nghi ngờ có nhiễm khuẩn khớp, các mẫu bệnh phẩm phải được gửi gấp để phân tích (nhuộm gram, nuôi cấy, và soi tinh thể), và lên kế hoạch tiêm steroid sau khi đã có kết quả nuôi cấy.

Hầu hết các mũi tiêm có thể được thực hiện bằng kim có độ dài từ 1 đến 114 inch. Kim ngắn (4 inch) được sử dụng để tiêm các khớp nhỏ của bàn tay hoặc bàn chân. Ở những bệnh nhân có phần mềm dày hoặc khớp mục tiêu nằm sâu (ví dụ: đốt sống lưng), có thể sử dụng kim chọc dò tủy sống 3 inch. Kích thước kim được quyết định bởi vị trí khớp tiêm và thể tích thuốc tiêm; Theo nguyên tắc chung, kim 21G thích hợp cho các khớp lớn, 23G hoặc 25G cho các khớp vừa và nhỏ. Tương tự như vậy, sự lựa chọn ống tiêm (2,5-10 mL) tùy thuộc vào thể tích thuốc tiêm.

2.5.Những vị trí có thể tiêm mù

Các nguyên tắc và kỹ thuật chung của tiêm cơ xương khớp đều giống nhau, đều nhằm mục đích đưa corticosteroid đến khớp bị ảnh hưởng để giảm viêm. Một số khớp và mô mềm có thể dễ dàng xác định dựa trên các mốc giải phẫu cơ bản, các khớp còn lại thì cần tới hướng dẫn hình ảnh (chụp X-quang hoặc siêu âm) để đảm bảo đường vào chính xác. Hộp 1.1 liệt kê các vị trí khớp thường được tiêm ‘mù’, cũng như các phương thức hình ảnh thường được sử dụng trong thực tế lâm sàng.

Mô mềm
Teo đét da	<1%
Giảm sắc tố (bạch biến) da	<1%
Rách gân	<1%
Nội khớp
Phản ứng sau tiêm (đau khớp)	2%-10%
Viêm khớp nhiễm khuẩn	<0.03%
Hệ thống
Cơn phế vị	10%-20%
Đỏ bừng mặt	1%-12%
Quá mẫn	<1%

Bảng 1.5 Biến chứng tiêm steroid

HỘP 1.1 Các vị trí khớp có thể tiêm ‘mù’ và cần hướng dẫn hình ảnh
“Mù”	Hướng dẫn Xquang	Hướng dẫn siêu âm
Gối	Khớp bàn/cổ tay	Gân Achilles
Vai	Khớp bàn/cổ chân	Gân chày sau
Khuỷu	Khớp háng
Bao hoạt dịch mấu	Khớp cột sống
chuyển	Tiêm ngoài màng cứng
a Việc tiêm ‘mù’ hoặc không có hướng dẫn chỉ nên được thực hiện bởi Bs được đào tạo bài bản, có kiến thức tốt về giải phẫu khu vực và kỹ năng lâm sàng tốt.

 

Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về tác dụng vượt trội của tiêm corticoid nội khớp/mô mềm so với tác dụng phụ của chúng (Bảng 1.5).

2.6.Khoảng cách giữa các lần tiêm

Tiêm quá nhiều thuốc sẽ làm ‘suy yếu’ các cấu trúc mô mềm như gân và dây chằng, tăng nguy cơ nhiễm trùng và làm giảm/mất tác dụng sau một thời gian điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu về bệnh lý khớp dạng thấp cho thấy có thể thực hiện nhiều mũi tiêm steroid trên cùng một khớp. Khoảng thời gian khuyến cáo giữa các lần tiêm nội khớp ít nhất là 3 tháng.

Cách tiếp cận hợp lý nhất là giới hạn tần suất tiêm xuống còn ba đến bốn mũi cho một khớp mỗi năm nếu bệnh nhân không đủ điều kiện để phẫu thuật thay khớp.

Nên hạn chế số lần tiêm mô mềm vì những tác dụng tại chỗ của chúng. Không có hướng dẫn nào về khoảng cách giữa các lần tiêm mô mềm, nhưng các nghiên cứu khác đều cho thấy tiêm corticoid trong bao gân hoặc cân gan chân/tay nhều lần làm gia tăng khả năng đứt các gân/ cân này.

Đứt gân là biến chứng hiếm gặp, nhưng đã xuất hiện sau khi tiêm điều trị hội chứng ống cổ tay, khuỷu tay tennis, ngón tay cò súng, gân cơ tứ đầu và gân Achilles. Một nghiên cứu trên 13 bệnh nhân đã ghi nhận đứt tổng cộng tới 15 gân cả hai bên cơ thể ở nhiều mức độ khác nhau sau tiêm steroid tác dụng kéo dài.

2.7.Có thể sử dụng corticoid tiêm quanh gân?

Thuốc tiêm corticosteroid nên được sử dụng thận trọng xung quanh các gân, vì chúng có thể bị đứt dưới tác dụng của thuốc. Kennedy và Willis nhận thấy rằng ‘độ bền’ của gân Achilles giảm 35% sau khi sử dụng steroid. Các khoang trống và hoại tử collagen xuất hiện nhiều hơn trong nhóm dùng steroid và tác động này tiếp tục kéo dài đến 7 ngày sau ngừng thuốc. Tuy nhiên, sau tiêm 2-4 tuần đã xuất hiện sự tăng sinh nguyên bào sợi. Ngoài ra, ‘độ bền’ của gân dần được tái thiết theo thời gian. Sau 6 tuần, tính toàn vẹn cơ sinh học được phục hồi đầy đủ, bằng chứng là tái tổ chức collagen thành các sợi song song. Vậy chúng ta có thể kết luận rằng tiêm steroid làm ‘suy yếu’ các gân trong tối đa 14 ngày do hoại tử collagen, khuyến cáo hạn chế hoạt động thể chất trong 2 tuần sau khi tiêm và không tiêm lặp lại trong khoảng thời gian này.

Trong bệnh lý gân, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng thuốc được tiêm vào bao gân chứ không phải vào gân. Do đó nên áp dụng quy trình tiêm khớp dưới hướng dẫn siêu âm để đảm bảo vị trí kim tiêm chính xác. Nguyên tắc chung cho tiêm bao gân là lập tức dừng tiêm khi cảm thấy có sức cản đáng kể khi đẩy pittong.

Có một số bằng chứng cho thấy những bệnh nhân ít có biến dạng khớp trên phim chụp X quang có tác dụng giảm đau tốt và thời gian giảm đau dài hơn so với những bệnh nhân có những biến dạng khớp nặng nề.

2.8.Có phải tất cả bệnh nhân đều đáp ứng với tiêm corticoid?

Mức độ và thời gian giảm đau sau khi tiêm corticosteroid không thể dự đoán trước được.

Nói chung, nếu bệnh nhân đáp ứng với việc tiêm steroid, họ có xu hướng đáp ứng ngay sau lần tiêm đầu tiên. Những bệnh nhân không giảm triệu chứng hoặc cải thiện chức năng từ hai lần tiêm trở lên có thể được xếp vào nhóm ít/không đáp ứng. Nếu đạt được lợi ích đáng kể sau lần tiêm đầu tiên, thì có thể lên kế hoạch tiêm nhắc lại ngay.

2.9.Tác dụng không mong muốn và biến chứng của tiêm corticoid

Teo mô mềm (da hoặc mỡ) là một tác dụng phụ hiếm gặp có thể xảy ra khi tiêm steroid, đặc biệt là khi tiêm ở vị trí bề mặt với nguy cơ ước tính dưới 1%. Nó xuất hiện từ 1 đến 4 tháng sau khi tiêm corticosteroid và thường có thể hồi phục, tự khỏi trong khoảng từ 6 đến 12 tháng.
Tiêm corticosteroid nói chung là an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp nếu áp dụng đúng kỹ thuật. Biến chứng phổ biến nhất sau khi tiêm cor- ticosteroid là hiệu ứng sau tiêm (cơn bùng phát) hoặc viêm nhiễm sau tiêm xảy ra trong 2% -10% trường hợp. Điều này là do tính kích thích của các tinh thể steroid lắng đọng trong khớp. Các tinh thể có thể gây đau và viêm, thậm chí làm nặng lên tình trạng đau khớp, biểu hiện như một trường hợp viêm khớp nhiễm trùng. ‘Cơn bùng phát’ cortisone thường kéo dài một hoặc hai ngày sau khi tiêm và có thể được điều trị bằng cách nghỉ ngơi, dùng thuốc chống viêm và chườm lạnh ngắt quãng. Viêm khớp nhiễm trùng thường xảy ra muộn hơn so với ‘cơn bùng phát’ sau tiêm và các biểu hiện lâm sàng cũng dai dẳng hơn. Tuy nhiên, nguy cơ bị viêm khớp nhiễm trùng do tiêm nội khớp là cực kỳ thấp, ước tính là dưới 0,03%.

Giảm sắc tố da là một tác dụng phụ khác, có thể xảy ra ở dưới 1% các trường hợp, những bệnh nhân da sẫm màu có nhiều nguy cơ hơn dẫn tới biến chứng này. Có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng mô mềm bằng cách sử dụng các chế phẩm corticosteroid có độ hòa tan và hiệu lực phù hợp theo vị trí khớp. Các chất hòa tan tốt và hiệu lực trung bình (ví dụ như Depo-Medrone) nên được sử dụng để tiêm vào mô mềm. Ngoài ra, một số khuyến cáo nên dùng tay ép lên vị trí tiêm sau khi rút kim ra để ngăn rò rỉ steroid dọc theo đường kim.

Bảng 1.5 liệt kê các biến chứng tiềm ẩn khi tiêm corticosteroid.

2.10.Những nhóm thuốc bổ sung – dụng cụ bổ trợ

Chỉnh hình là một chiến lược điều trị đơn giản và an toàn và thường được sử dụng cùng với tiêm steroid. Việc sử dụng các dụng cụ chỉnh hình đặc biệt phổ biến trong bệnh lý bàn chân và mắt cá chân, và đa dạng từ các miếng lót ‘có sẵn’ (chẳng hạn như miếng nâng gót cho bệnh gân Achilles và miếng đệm cổ chân cho u thần kinh Morton), đến các miếng chỉnh hình bàn chân – mắt cá được làm riêng cho các bệnh lý phức tạp hơn ( ví dụ như bệnh lý gân cơ chày sau). Hình 1.4 liệt kê một số các dụng cụ có sẵn để điều trị. Sau khi tiêm steroid cho bệnh lý gân Achilles hoặc bệnh lý gân cơ chày sau, người ta khuyến cáo sử dụng nẹp chỉnh hình (ví dụ như ‘giày’ bột) trong khoảng thời gian 2-4 tuần để giảm nguy cơ đứt gân.

Tùy thuộc vào chỉ định, có một số phương pháp điều trị bổ sung sau tiêm steroid. Đối với các tình trạng thoái hóa mạn tính, chẳng hạn như thoái hóa khớp, nhiều bệnh nhân có thể dùng thuốc giảm đau đi kèm như paracetamol và NSAID. Ngay sau khi tiêm corticoid, chúng giúp kiểm soát cơn đau sau khi thuốc tê hết tác dụng. Chúng cũng giúp kiểm soát các triệu chứng trong trường hợp xuất hiện ‘cơn bùng phát’ steroid. Tương tự, đối với những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống thấp điều chỉnh bệnh (DMARDs) mà cần tiêm corticoid, thì vẫn có thể tiếp tục dùng DMARDs.

Đối với nhiều bệnh lý mô mềm, việc tiêm corticosteroid lại là liệu pháp bổ sung cho các phương thức điều trị khác. Vật lý trị liệu là phương pháp chính trong điều trị bệnh lý mô mềm (ví dụ: viêm cân gan chân, bệnh lý gân, viêm dính bao hoạt dịch ở vai), nhưng bệnh nhân thường không thể chủ động tham gia điều trị do mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, cụ thể là cơn đau làm hạn chế khả năng hợp tác của họ. Tiêm steroid được thực hiện với mục đích chính là giảm đau và giảm viêm đủ để bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập kéo giãn và tăng cường sức cơ dưới sự kiểm soát của nhà vật lý trị liệu. Trong hầu hết các trường hợp, vật lý trị liệu có thể được bắt đầu một tuần sau khi tiêm steroid.

Tuổi thọ cao hơn, tỷ lệ béo phì cao hơn và lối sống ngày càng ít vận động đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa khớp trong dân số nói chung. Bệnh lý mô mềm, chẳng hạn như bệnh lý gân, cũng đã tăng lên, một phần có thể là do lối sống. Do đó, các liệu pháp tập thể dục thường được khuyến nghị, vừa là một chiến lược điều trị, vừa là phương tiện giúp giảm cân và cải thiện sức khỏe tổng thể.

2.11.Các lựa chọn thay thế

Tiêm nội khớp dịch khớp nhân tạo, chẳng hạn như axit hyaluronic (HA), đã được ủng hộ trong điều trị bệnh lý khớp không viêm, đặc biệt là để điều trị thoái hóa khớp gối. HA là một glycosaminoglycan tự nhiên được tìm thấy trong dịch khớp và chất nền sụn. Nó có tác dụng chống viêm, đồng hóa, giảm đau, bảo vệ các sụn khớp, và hoạt động như một chất bôi trơn khớp và giảm xóc cho khớp. Tuy nhiên, hiệu quả lâm sàng của HA vẫn còn là chủ đề nhiều tranh cãi và chưa được đưa vào điều trị thường quy. Chi tiết về tiêm HA được đề cập trong CHƯƠNG 8.

Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) đã được sử dụng để điều trị một số bệnh lý cơ xương và thấp khớp, bao gồm bệnh thoái hóa khớp, bệnh viêm và đứt gân. Dựa trên cơ sở rằng tiểu cầu cô đặc, lấy từ máu tự thân được ly tâm, chứa nồng độ cao các yếu tố tăng trưởng có tác dụng chống viêm, tăng sinh và tái tạo, có thể giúp tái thiết lại tổ chức khớp dã thoái hóa. Một số nghiên cứu cho thấy rằng PRP giúp giảm triệu chứng viêm xương khớp, nhưng bằng chứng vẫn chưa rõ ràng, và cần phải ng- hiên cứu thêm.

Bằng chứng về việc tiêm PRP đối với bệnh lý gân cơ chóp xoay, viêm mỏm trên lồi cầu, bệnh lý gân Achilles và viêm cân gan chân vẫn chưa rõ ràng. Chi tiết về tiêm PRP được đề cập trong CHƯƠNG 7.

Prolotherapy, tiêm dung dịch kích thích (thường là sự kết hợp của dextrose, glycerol, phenol và LA) vào dây chằng, gân hoặc khớp bị tổn thương, đã được khuyến cáo sử dụng để điều trị bệnh lý cơ xương mạn tính. Dựa trên cơ sở rằng, dung dịch này sẽ tạo ra một ‘chấn thương’ nhẹ, có kiểm soát đối với cấu trúc đích và do đó kích thích cơ chế phục hồi tự nhiên của cơ thể. Các nghiên cứu đã gợi ý rằng nó có thể có lợi trong việc điều trị các bệnh về gân, thoái hóa khớp gối và khớp ngón tay, cũng như đau cột sống / xương chậu do rối loạn chức năng dây chằng, tuy nhiên nó chưa được coi là liệu pháp điều trị chính thống ở UK. Các chi tiết khác về tiêm prolotherapy được đề cập trong CHƯƠNG 9.

3. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nussey S, Whitehead SA. Endocrinology: An Integrated Approach. Ox- ford: BIOS Scientific Publishers, 2001.

2. Caldwell JR. Intra-articular corticosteroids. Guide to selection and in- dications for use. Drugs. 1996 October; 52(4):507–14.

3. Ostergaard M, Halberg P. Intra-articular corticosteroids in arthritic disease: A guide to treatment. BioDrugs. 1998 February; 9(2):95–103.

4. Creamer P. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 1999 September; 11(5):417–21.

5. Lavelle W, Lavelle ED, Lavelle L. Intra-articular injections. Med Clin North Am. 2007 March; 91(2):241–50.

6. Wei S, Callaci JJ, Juknelis D, Marra G, Tonino P, Freedman KB, Wezeman FH. The effect of corticosteroid on collagen expression in injured rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg Am. 2006 June; 8(6):1331–8.

7. Taylor WN. Anabolic Steroids and the Athlete. Jefferson, NC: McFar- land, 2002.

8. NICE. “Osteoarthritis: care and management; Guidance and guide- lines.” February 2014.

9. Chandrasekaran S, Lodhia P, Suarez-Ahedo C, Vemula SP, Martin TJ, Domb BG. Symposium: Evidence for the use of intra-articular cortisone or hyaluronic acid injection in the hip. J Hip Preserv Surg. 2016 April; 3(1):5–15.

10. Barratt PA, Brookes N, Newson A. Conservative treatments for great- er trochanteric pain syndrome: A systematic review. Br J Sports Med. 2017 January; 51(2):97–104.

11. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Proth- eroe J. Effective treatment options for musculoskeletal pain in prima- ry care: A systematic overview of current evidence. PLOS ONE. 2017; 12(6):e0178621.

12. Bellamy N, Campbell J, Welch V, Gee TL, Bourne R, Wells GA. Intraar- ticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Co- chrane Database Syst Rev. 2006 April; 9(2):CD005328.

13. Everhart JS, Cole D, Sojka JH, Higgins JD, Magnussen RA, Schmitt LC, Flanigan DC. Treatment options for patellar tendinopathy: A systematic review. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg. 2017 April; 33(4):861–72.

14. Grice J, Marsland D, Smith G, Calder J. Efficacy of foot and ankle corti- costeroid injections. Foot Ankle Int. 2017 January; 38(1):8–13.

15. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden, AS. Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 June; 6:CD009348.

16. Thomson CE, Beggs I, Martin DJ, McMillan D, Edwards R, Russell D, Yeo ST, Russell IT, Gibson JA. Methylprednisolone injections for the treat- ment of Morton neuroma. J Bone Joint Surg Am. 2013 May; 95(9):790–8.

17. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticoste- roid injections and other injections for management of tendinopathy: A systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010 Novem- ber; 376(9754):1751–67.

18. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, Kolly C, Tal A, Taeymans J, Hilfiker R. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: A systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 2017 September; 51(18):1340–47.

19. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Mey- boom-de Jong B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Co- chrane Database Syst Rev. 2009 January;(1):CD005617.

20. Avci S, Yilmaz C, Sayli U. Comparison of nonsurgical treatment mea- sures for de Quervain’s disease of pregnancy and lactation. J Hand Surg Am. 2002 March; 27(2):322–4.

21. Marshall SC, Tardif G, Ashworth NL. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007 April;(2):CD001554.

22. Chou R, Hashimoto R, Friedly J, Fu R, Bougatsos C, Dana T, Sullivan SD, Jarvik, J. Epidural corticosteroid injections for radiculopathy and spinal stenosis. Ann Intern Med. 2015 September; 163(5):373.

23. Chen S-K, Lu C-C, Chou P-H, Guo L-Y, Wu W-L. Patellar tendon rup- tures in weight lifters after local steroid injections. Arch Orthop Trauma Surg. 2009 March; 129(3):369–72.

24. Nichols AW. Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries. Clin J Sport Med. 2005 September; 15(5):370–5.

25. Webb ST, Ghosh S. Intra-articular bupivacaine: Potentially chondro- toxic? Br J Anaesth. 2009 February; 102(4):439–41.

26. Bloom JE, Rischin A, Johnston RV, Buchbinder R. Image-guided versus blind glucocorticoid injection for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012 August;(8):CD009147.

27. Combe B. Early rheumatoid arthritis: Strategies for prevention and management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 February; 21(1):27– 42.

28. Raynauld J-P et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular ste- roid injections in osteoarthritis of the knee: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2003 February; 48(2):370–7.

29. Kennedy JC, Willis RB. The effects of local steroid injections on ten- dons: A biomechanical and microscopic correlative study. Am J Sports Med. 1976 January; 4(1):11–21.

30. Gottlieb NL, Riskin WG. Complications of local corticosteroid injec- tions. JAMA. 1980 April; 243(15):1547–8.

31. Smith AG, Kosygan K, Williams H, Newman RJ. Common extensor ten- don rupture following corticosteroid injection for lateral tendinosis of the elbow. Br J Sports Med. 1999 December; 33(6):423–5.

32. Fitzgerald AT, Hofmeister EP, Fan RA, Thompson MA. Delayed flexor digitorum superficialis and profundus ruptures in a trigger finger after a steroid Injection: A case report. J Hand Surg Am. 2005 May; 30(3):479– 82.

33. Chechick A, Amit Y, Israeli A, Horoszowski H. Recurrent rupture of the Achilles tendon induced by corticosteroid injection. Br J Sports Med. 1982 June; 16(2):89–90.

34. Ford LT, DeBender J. Tendon rupture after local steroid injection. South Med J. 1979 July; 72(7):827–30.

35. Day S, Gelberman R, Patel AA, Vogt MT, Ditsios K, Boyer MI. Basal joint osteoarthritis of the thumb: A prospective trial of steroid injection
and splinting. J Hand Surg Am. 2004 March; 29(2):247–51.

36. Courtney P, Doherty M. Joint aspiration and injection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 June; 19(3):345–69.

37. Charalambous P, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee? A survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular ste- roid injection of the knee. Clin Rheumatol. 2003 December; 22(6):386– 90.

38. Friedman SJ, Butler DF, Pittelkow MR. Perilesional linear atrophy and hypopigmentation after intralesional corticosteroid therapy: Report of two cases and review of the literature. Am Acad Dermatol. 1988 Septem- ber; 19(3):537–41.

39. Papadopoulos PJ, Edison JD. Soft tissue atrophy after corticosteroid injection. Cleve Clin J Med. 2009 June; 76(6):373–74.

40. Gray RG, Gottlieb NL. Intra-articular corticosteroids: An updated as- sessment. Clin Orthop Relat Res. 1983 July–August;(177):235–63.

41. Hauser RA, Lackner JB, Steilen-Matias D, Harris DK. A systematic review of dextrose prolotherapy for chronic musculoskeletal pain. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2016 January; 9:CMAMD. S39160.