Ca lâm sàng: Nhau tiền đạo – Biên dịch Bs Vũ Tài

Bài viết Ca lâm sàng: Nhau tiền đạo được biên dịch bởi Bs.Vũ Tài.

Một phụ nữ 29 tuổi, mang thai lần 3, sinh 2 lần, đến khoa cấp cứu do chảy máu âm đạo nhiều, khởi phát đột ngột, thấm đẫm quần áo. Bệnh nhân không đi khám tiền sản thường xuyên và nói rằng cô ấy đang mang thai “khoảng 8 tháng”. Cô ấy có vài cơn co tử cung không gây đau. Bốn năm trước, cô ấy đã sinh mổ với đường mổ ngang đoạn dưới tử cung. Bệnh nhân hút một bao thuốc lá mỗi ngày và không dùng thuốc gì cả. Nhiệt độ là 37 độ C (98,7 độ F), huyết áp 96/70 mm Hg, mạch 118 lần/phút và tần số hô hấp là 16 lần /phút. Theo dõi tim thai cho thấy nhịp tim thai cơ bản là 150 lần/phút, dao động nội tại trung bình, có nhịp tăng và không có nhịp giảm. Chạy cơn co tử cung cho thấy các cơn co không đều mỗi 10-15 phút. Chẩn đoán nào sau đây có khả năng xảy ra nhất ở bệnh nhân này ?

A. Nhau tiền đạo

B. Nhau bong non

C. Chuyển dạ sinh non

D. Vỡ tử cung

E. Mạch máu tiền đạo

Bảng 1: Nhau tiền đạo

Bệnh nhân này rất có thể bị nhau tiền đạo, xảy ra khi nhau thai che phủ cổ tử cung. Các yếu tố nguy cơ bao gồm đẻ nhiều lần, hút thuốc lá và mổ lấy thai trước đó. Nhau tiền đạo thường được chẩn đoán ở những bệnh nhân không có triệu chứng trong khi siêu âm định kỳ ở tam cá nguyệt thứ hai. Ở những bệnh nhân được chẩn đoán nhau tiền đạo, chống chỉ định khám cổ tử cung bằng ngón tay và quan hệ tình dục, vì chúng có thể gây chảy máu âm đạo. Tuy nhiên, chảy máu cũng có thể xảy ra tự nhiên (như ở bệnh nhân này).

Bệnh nhân bị nhau tiền đạo có triệu chứng chảy máu âm đạo không đau sau 20 tuần tuổi thai, với mức độ từ chảy máu dạng đốm đến chảy máu ồ ạt. Chảy máu xảy ra khi nhau thai bị bong ra khỏi cổ tử cung, gây bong một phần bánh nhau do kích thích tử cung (ví dụ, các cơn co không đều, không gây đau) gây ra những thay đổi cổ tử cung về mặt sinh lý (ví dụ xóa, mở). Trong giai đoạn đầu của quá trình bệnh lý, chảy máu có nguồn gốc chủ yếu từ mẹ; do đó, thường thấy biểu đồ nhịp tim thai đáp ứng (tức là bình thường). Tuy nhiên, tình trạng mất máu liên tục ở mẹ cuối cùng có thể dẫn đến tổn thương thai nhi, làm xấu đi biểu đồ nhịp tim thai. Xử trí phụ thuộc vào sự ổn định huyết động của mẹ và tình trạng thai nhi.

(Đáp án B) Nhau bong non là tình trạng chảy máu âm đạo do bánh nhau bong ra khỏi thành tử cung sớm và thường gây đau bụng liên tục, đau tử cung khi sờ nắn và các bất thường nhịp tim thai (ví dụ: nhịp giảm), không thấy ở bệnh nhân này.

(Đáp án C) Chuyển dạ sinh non biểu hiện bằng các cơn co đều đặn, gây đau kèm theo mở cổ tử cung và nút nhầy có lẫn máu do rách các tĩnh mạch nhỏ ở cổ tử cung. Chảy máu thực sự không phù hợp với chuyển dạ.

(Đáp án D) Theo kinh điển, vỡ tử cung biểu hiện trong quá trình chuyển dạ ở những bệnh nhân được mổ lấy thai trước đó với chảy máu âm đạo đột ngột. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng bị đau bụng dữ dội, sờ thấy các phần của thai nhi qua thành bụng và các bất thường nhịp tim thai (ví dụ: nhịp giảm, nhịp tim chậm)

(Đáp án E) Mạch máu tiền đạo đặc trưng bởi các mạch máu của thai nhi che phủ lỗ trong cổ tử cung, khiến chúng dễ bị tổn thương khi vỡ màng ối hoặc chuyển dạ. Mặc dù bệnh nhân bị mạch máu tiền đạo chảy máu âm đạo không đau (như ở bệnh nhân này), nhưng biểu đồ nhịp tim thai thường xấu đi nhanh chóng vì chảy máu có nguồn gốc chủ yếu từ thai nhi.

1. Mục tiêu giáo dục

Nhau tiền đạo xảy ra khi nhau thai che phủ cổ tử cung và thường có biểu hiện chảy máu âm đạo không đau sau 20 tuần tuổi thai. Mất máu có nguồn gốc chủ yếu từ mẹ; do đó, trong giai đoạn đầu của quá trình bệnh lý, biểu đồ nhịp tim thai thường đáp ứng.

2. Tham khảo

• Placenta previa (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539818/)
• https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-management
• https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1471-0528.15306