Mỗi tháng sử dụng glucocorticoid ở bệnh nhân trung niên viêm khớp dạng thấp làm tăng tỷ lệ các biến cố tim nghiêm trọng lên 14%, không phụ thuộc vào nguy cơ tim mạch ban đầu, theo 1 nghiên cứu của Cơ quan Cựu chiến binh được báo cáo tại cuộc họp thường niên trực tuyến của Đại học Hoa Kỳ. Một nghiên cứu tương tự của Medicare và số liệu yêu cầu bảo hiểm cũng được báo cáo tại cuộc họp thấy sự gia tăng nguy cơ tim mạch phụ thuộc vào liều lượng khi sử dụng glucocorticoid lâu dài ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (RA).
Có tới 1/2 số bệnh nhân có RA sử dụng glucocorticoid lâu dài, theo Beth Wallace, MD, Đại học Michigan, Ann Arbor, Trung tâm chăm sóc sức khỏe VA Ann Arbor Healthcare Center.
Mặc dù các nghiên cứu trước đây ghi nhận chúng làm tăng các biến cố tim mạch có hại lớn, hoặc MACE, theo cách phụ thuộc vào liều lượng. Việc sử dụng glucocorticoid lâu dài là phổ biến ở bệnh nhân RA với các yếu tố nguy cơ cơ bản truyền thống như tăng lipid máu, tiểu đường, tăng huyết áp và hút thuốc.
Theo phó giáo sư Christie Bartels, MD, Đại học Wisconsin, Madison, những nghiên cứu này gồm sự đồng ý khi sử dụng steroid ở bệnh nhân và khi ủng hộ liệu pháp tiết kiệm steroid. Chưa bao giờ có nhiều lựa chọn các loại thuốc tiết kiệm steroid trong viêm khớp dạng thấp hơn hiện tại, vì đây là thời điểm quan trọng giảm sử dụng glucocorticoid bất cứ khi có thể. Đối với chức năng ngắn hạn và giảm đau, hoặc trong 1 số trường hợp có nhiều chống chỉ định, vẫn có 1 vai trò đối với việc sử dụng glucocorticoid, nhưng những số liệu này thấy không có lượng sử dụng glucocorticoid lâu dài là không có rủi ro.
Chi tiết nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập hồi cứu dựa trên số liệu quản lý VA trên 26.239 bệnh nhân RA có ít nhất 1 lần khám bệnh thấp khớp trong giai đoạn 2013-2017. Chỉ gồm những người trưởng thành trong độ tuổi 40-90 (85% nam giới), và không ai có các bệnh lý thấp khớp khác, MACE trước đó, hoặc suy tim sung huyết trong 5 năm trước đó.
Các nhà nghiên cứu sử dụng số liệu phân phối dược phẩm xác định mức độ phơi nhiễm với glucocorticoid, dựa trên số ngày cung cấp mỗi 6 tháng và báo cáo sô liệu xác định kết quả chính của MACE, được định nghĩa là nhồi máu cơ tim cấp tính, đột quỵ, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, ngừng tim hoặc tái thông mạch vành, trong 6 tháng tiếp theo. Sau MACE đầu tiên, 1 bệnh nhân được loại khỏi phân tích tiếp theo sử dụng chỉ sự kiện ban đầu của người tham gia được xem xét.
Các nhà nghiên cứu điều chỉnh phân tích nhân khẩu học, việc sử dụng chăm sóc sức khỏe, sử dụng glucocorticoid lâu dài (trên 90 ngày), sử dụng methotrexate hoặc sinh học và nguy cơ tim cơ bản dựa trên Điểm rủi ro của các vấn đề cựu chiến binh đối với bệnh tim mạch (VARS-CVD). VARS-CVD sử dụng tuổi, giới tính, chủng tộc, sử dụng thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol, chẩn đoán bệnh tiểu đường và sử dụng thuốc điều trị cao huyết áp để ước tính nguy cơ có MACE trong 5 năm tới. Rủi ro 5 năm dưới 3% được coi là thấp, 3% -9% trung bình và trên 9% cao.
Nguy cơ MACE trung bình trong 5 năm của dân số dựa trên VARS-CVD là 5,7%, với gần 1/4 số người tham gia (23%) có nguy cơ cao. Trong năm đầu theo dõi, 23% bệnh nhân nói chung, gồm 24% những người có nguy cơ cao, được dùng glucocorticoid ít nhất 90 ngày. Một sự cố MACE gặp ở 3,2% tổng số bệnh nhân và 4,9% bệnh nhân có nguy cơ cao. Thời gian trung bình đến khi có sự cố MACE là 25 tháng.
Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, các nhà nghiên cứu tính toán mỗi 30 ngày sử dụng glucocorticoid bổ sung trong khoảng thời gian 6 tháng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ cược MACE lên 14% trong khoảng thời gian 6 tháng tiếp theo. Phát hiện này vẫn độc lập với nguy cơ tim mạch ban đầu, tiếp xúc lâu dài với glucocorticoid trước đó, thăm khám tại phòng khám cơ sở, sử dụng methotrexate hoặc sinh học, và Chỉ số cơ bản của Elixhauser Cormobidity (ngoại trừ viêm khớp dạng thấp, tiểu đường, tăng huyết áp và suy tim sung huyết).
Nghiên cứu quan sát vẫn có thể gồm nhiễu còn sót lại do các yếu tố như hoạt động của bệnh thấp khớp, liều glucocorticoid và chăm sóc bên ngoài VA. Họ cũng không phân biệt giữa RA hiện tại và sự cố và thiếu 1 số số liệu VARS-CVD, và họ không điều chỉnh việc sử dụng hydroxychloroquine, có thể làm giảm nguy cơ tim mạch.
Chi tiết nghiên cứu yêu cầu bảo hiểm tư nhân và Medicare
Trong nghiên cứu thứ 2, Brian Coburn, MD, Đại học Pennsylvania, Philadelphia, báo cáo những phát hiện việc sử dụng glucocorticoid lâu dài và kết quả tim mạch ở bệnh nhân RA dựa trên số liệu tuyên bố từ năm 2006-2015 từ Medicare và Optum Clinformatics Data Mart. Tương tự, nghiên cứu đó ghi nhận nguy cơ tim mạch tăng phụ thuộc vào liều lượng khi tăng liều glucocorticoid dài hạn.
Tất cả các bệnh nhân trong hai cơ sở số liệu đều được chẩn đoán RA và tiếp tục sử dụng các loại thuốc chống suy nhược điều trị bệnh (DMARD) trong ít nhất 180 ngày mà không cần thêm DMARD mới hoặc ngừng điều trị trong hơn 90 ngày. Bệnh nhân không được đưa vào nếu họ có tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quỵ, ghép động mạch vành hoặc can thiệp động mạch vành qua da.
Sử dụng 180 ngày trước và sau khi bắt đầu dùng DMARD làm cơ sở, các nhà nghiên cứu đánh giá liều glucocorticoid trung bình trong 90 ngày cuối cùng của giai đoạn cơ bản. Những người tham gia gồm 135.583 bệnh nhân có Medicare, đóng góp 158.839 năm có nguy cơ và 39.272 bệnh nhân trong cơ sở số liệu Optum, đóng góp 36.876 năm có nguy cơ. Sau đó, các nhà nghiên cứu đánh giá các biến cố tim mạch tổng hợp là sự kết hợp của đột quỵ và nhồi máu cơ tim.
Tổng cộng có 2.067 biến cố tim mạch gặp trên bệnh nhân Medicare, với tỷ lệ 1,3 biến cố trên 100 người mỗi năm, và 313 biến cố tim mạch gặp ở bệnh nhân Optum, với tỷ lệ 0,8 biến cố trên 100 người mỗi năm.
Trong hơn 1 năm, dự đoán 1,1% bệnh nhân Medicare không dùng glucocorticoid sẽ có đột quỵ hoặc đau tim, so với 1,4% những người dùng glucocorticoid tới 5 mg / ngày, 1,7% những người dùng 5-10 mg / ngày glucocorticoid và 1,9% những người dùng glucocorticoid trên 10 mg / ngày. Con số cần thiết gây hại là 400 người dùng tối đa 5 mg / ngày, 192 người dùng 5-10 mg / ngày và 137 người dùng hơn 10 mg / ngày.
Trong số những bệnh nhân Optum, 0,7% không dùng glucocorticoid sẽ đột quỵ hoặc đau tim hơn 1 năm, so với 0,9% những người dùng tới 5 mg / ngày và 0,8% những người dùng 5-10 mg / ngày hoặc hơn 10 mg / ngày. Con số cần thiết gây hại là 714 người dùng glucocorticoid tối đa 5 mg / ngày, 5.000 người dùng 5-10 mg / ngày và 1.667 người dùng trên 10 mg / ngày.
Nghiên cứu này báo cáo tỷ lệ không điều chỉnh, chẳng hạn như không kiểm soát các yếu tố nguy cơ CVD truyền thống, vì sẽ rất thú vị khi xem báo cáo đó sau khi phân tích đầy đủ và đánh giá đồng nghiệp. Tỷ lệ trong nghiên cứu VA có thể cao hơn nếu có các biến cố tim mạch chưa được tính hoặc tử vong bên ngoài VA.
Điểm mấu chốt quan trọng là glucocorticoid có nguy cơ tim mạch liên quan đến liều lượng được thể hiện trong cả thời gian và liều lượng sử dụng hiện nay trong 3 nhóm thuần tập lớn ở Hoa Kỳ này. Các nhà cung cấp cần tư vấn bệnh nhân trong việc sử dụng hợp lý glucocorticoid, ủng hộ vai trò của DMARD sinh học và không sinh học trong khi cân bằng các nhu cầu riêng biệt và cân nhắc chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
Long-Term Steroids in RA Linked to Increased Cardiovascular Risk
Tara Haelle
November 18, 2021
Medscape.com
https://www.medscape.com/viewarticle/963212.
