Bài viết Tổng quan về băng huyết sau khi sinh – Những điều cần biết được biên dịch bởi Bs Vũ Tài từ sách “TỔNG QUAN VỀ BĂNG HUYẾT SAU SINH” của tác giả Michael A Belfort, MBBCH, MD, PhD, D.A. (SA), FRCSC, FRCOG, FACOG.
1.GIỚI THIỆU
Băng huyết sau sinh (BHSS) là một cấp cứu sản khoa. Đây là một trong năm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở cả các nước có thu nhập bình quân đầu người cao và thấp, mặc dù nguy cơ tử vong tuyệt đối do BHSS thấp hơn nhiều ở các nước có thu nhập cao. Nhận biết kịp thời, nguồn lực thích hợp và đáp ứng thích hợp là rất quan trọng để ngăn ngừa tử vong.
Chủ đề này sẽ trình bày tổng quan về các vấn đề chính liên quan đến BHSS. Việc sử dụng các can thiệp nội khoa và xâm lấn tối thiểu, và các can thiệp phẫu thuật khi mở ổ bụng cụ thể trên lâm sàng, để xử trí BHSS được thảo luận ở chủ đề riêng. (See “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management” and “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”.)
2.THUẬT NGỮ
BHSS xảy ra trong 24 giờ đầu tiên sau khi sinh có thể được gọi là BHSS nguyên phát hoặc sớm và là đối tượng của chủ đề này. BHSS xảy ra từ 24 giờ đến 12 tuần sau khi sinh thường được gọi là BHSS thứ phát hoặc muộn và được thảo luận ở chủ đề riêng. (See “Secondary (late) postpartum hemorrhage”.)
3.ĐỊNH NGHĨA / CHẴN ĐOÁN
Chúng tôi chẩn đoán BHSS ở phụ nữ sau sinh bị chảy máu nhiều hơn so với dự kiến và dẫn đến các dấu hiệu và / hoặc triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn (table 1). Chẩn đoán có thể bị chậm trễ ở nhũng phụ nữ có triệu chứng khi không quan sát thấy chảy máu, như chảy máu trong ổ bụng sau khi sinh ngả âm đạo hoặc sau khi đóng bụng trong một ca mổ lấy thai.
Nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán BHSS khác đang được sử dụng trên toàn thế giới ( table 2). Mặc dù BHSS được định nghĩa kinh điển theo thể tích máu mất (tức là lượng máu mất ước tính > 500 mL sau khi sinh ngả âm đạo hoặc > 1000 mL sau khi sinh mổ), chẩn đoán này có vấn đề vì chảy máu có thể không nhìn thấy được ở bên ngoài hoặc máu ở trong các dụng cụ chứa máu có thể lẫn với nước ối. Ngoài ra, bệnh tật sau sinh xảy ra tương đối ít ở những phụ nữ bị mất máu từ 500 đến 999 mL.
Năm 2017, American College of Obstetricians and Gynecologists đã sửa đổi định nghĩa của họ về BHSS từ định nghĩa kinh điển được mô tả ở trên thành: lượng máu mất tích lũy > 1000 mL hoặc chảy máu kèm theo các dấu hiệu / triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn trong vòng 24 giờ sau khi sinh bất kể phương thức sinh . Định nghĩa mới sẽ làm giảm số lượng phụ nữ bị gắn nhãn chẩn đoán này một cách không phù hợp. Tuy nhiên, họ tiếp tục tuyên bố rằng bất chấp định nghĩa mới này, lượng máu mất > 500 mL khi sinh qua ngả âm đạo nên được coi là bất thường và phục vụ như một chỉ định để các nhân viên y tế điều tra sự gia tăng lượng máu thiếu hụt.
4.TỶ LỆ MẮC MỚI
Tỷ lệ mắc BHSS rất khác nhau, tùy thuộc vào tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán rối loạn này. Những nơi sử dụng lượng máu mất định lượng có thể báo cáo tỷ lệ BHSS cao hơn so với những nơi sử dụng lượng máu mất ước tính.
Tỷ lệ mắc BHSS sử dụng lượng máu mất ước tính được báo cáo là 1 đến 3% các ca sinh. Trong một phân tích dữ liệu dân cư từ United States National Inpatient Sample, tỷ lệ mắc mới là 3% vào năm 2014 và đang tăng lên theo thời gian . Tuy nhiên, khi lượng máu mất được đo một cách định lượng, các nghiên cứu tiến cứu cho thấy tỷ lệ BHSS cao tới 10% .
5.CÁC CO CHẾ SINH LÝ HẠN CHẾ MẤT MÁU SAU SINH
Thông thường, quá trình cầm máu xảy ra sau khi nhau bong vì chảy máu tử cung được kiểm soát bởi sự kết hợp của hai cơ chế:
• Co cơ tử cung, chèn ép vào các mạch máu cung cấp cho giường nhau thai và gây ra cầm máu cơ học.
• Các yếu tố cầm máu màng rụng tại chỗ (yếu tố mô), chất ức chế hoạt hóa plasminogen type 1, các yếu tố đông máu hệ thống [ví dụ, tiểu cầu, các yếu tố đông máu lưu hành]), tạo cục máu đông.
Cơ chế bệnh sinh của hầu hết các trường họp BHSS là rối loạn một hoặc cả hai cơ chế này. Cơ chế bệnh sinh của hầu hết các trường họp BHSS còn lại là mất tính nguyên vẹn của mạch máu (như chấn thương).
Khả năng chảy máu ồ ạt do bệnh lý trong các cơ chế sinh lý bình thường khi sinh là cao vì ở cuối thai kỳ, lun lượng máu động mạch tử cung là 500 đến 700 mL/phút và chiếm khoảng 15% cung lượng tim.
6.NGUYÊN NHÂN GÂY BĂNG HUYẾT SAU SINH
6.1.Đờ tử cung khu trú hoặc lan tỏa
Nguyên nhân phổ biến nhất gây BHSS là đờ tử cung (tức là do tử cung co bóp không hiệu quả sau khi sinh), gây biến chứng cho khoảng 1 trong 40 ca sinh ở Hoa Kỳ và là nguyên nhân của ít nhất 80% các trường hợp BHSS. Chẩn đoán đờ tử cung thường được đưa ra khi tử cung không trở nên săn chắc sau khi xử trí thường quy giai đoạn thứ ba của quá trình chuyển dạ (tức là xoa bóp tử cung và dùng oxytocin ). Đờ tử cung có thể kèm theo hoặc không kèm theo sót mô. Rối loạn nhau thai (ví dụ, nhau thai bám chặt bệnh lý, nhau tiền đạo, nhau bong non), các sản phẩm của quá trình thụ thai bị giữ lại và lộn tử cung dẫn đến BHSS vì chúng ức chế sự co bóp tử cung hiệu quả, hoặc khu trú hoặc lan tỏa.
Với đờ tử cung lan tỏa, lượng máu mất có thể lớn hon nhiều so với lượng máu quan sát thấy vì tử cung mềm và giãn ra có thể chứa một lượng máu đáng kể. Với đờ tử cung khu trú tại chỗ, vùng đáy có thể co lại tốt trong khi đó đoạn dưới tử cung giãn ra (căng phồng) và mất trương lực, điều này khó có thể đánh giá khi khám bụng, nhưng có thể được phát hiện khi khám âm đạo.
Mặc dù đờ tử cung lan tỏa là nguyên nhân phổ biến nhất gây BHSS, nhưng nó thường đáp ứng khi dùng thêm các thuốc co hồi tử cung; do đó, nó không phải là lý do phổ biến nhất để truyền máu khối lượng lớn khi sinh.
6.2.Chấn thương
Chảy máu liên quan đến chấn thương có thể do vết rách (bao gồm cả vỡ tử cung) hoặc vết mổ.
Các vết rách ở cổ tử cung và âm đạo có thể xuất hiện như là kết quả quá trình sinh tự nhiên hoặc có thể liên quan đến các biện pháp can thiệp của nhân viên y tế. Chúng có thể không được phát hiện cho đến khi chảy máu âm đạo quá mức sau khi sinh, cần khám đường sinh dục dưới ngay, bao gồm kiểm tra ổ máu tụ ở âm đạo và âm hộ.
Vết rách tử cung có thể là vỡ hoàn toàn qua cơ tử cung hoặc vết rách cơ tử cung ở trong không hoàn toàn. (See “Uterine rupture: Unscarred uterus” and “Uterine rupture: After previous cesarean delivery”.)
Khi sinh mổ, chảy máu từ vết rạch tử cung nhìn chung là do đường rạch kéo dài sang bên, có thể do rách tự nhiên của đoạn dưới tử cung bị phù nề trong một ca mổ lấy thai bình thường sau khi chuyển dạ kéo dài, do đường rạch quá thấp hoặc không đủ cong ở đoạn dưới, hoặc do lấy thai qua đường rạch quá nhỏ.
Chảy máu do vết rạch tử cung kéo dài sang bên có thể dễ dàng xác định bằng cách kiểm tra vết mổ, thành chậu bên và dây chằng rộng. Phía sau phúc mạc to lên và dây chằng rộng phình ra khi sinh mổ có thể là dấu hiệu của chảy máu sau phúc mạc.
6.3.Rối loạn đông máu hoặc rối loạn dễ chảy máu khác
Rối loạn đông máu gây biến chứng khoảng 1/500 ca sinh ở Hoa Kỳ và là nguyên nhân của < 7% các trường hợp BHSS. Rối loạn đông máu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu có thể góp phần gây ra BHSS ở phụ nữ bị rối loạn dễ chảy máu di truyền hoặc mắc phải. Rối loạn đông máu cũng có thể là hậu quả của BHSS khi giảm nghiêm trọng các yếu tố đông máu do chảy máu nhiều kéo dài và pha loãng các yếu tố đông máu còn lại. (See “Approach to the adult with a suspected bleeding disorder”.)
Phụ nữ mắc bệnh von Willebrand đặc biệt có nguy cơ bị BHSS vì nồng độ yếu tố von Willebrand, thường tăng trong thai kỳ, giảm nhanh sau khi sinh. (See “von Willebrand disease (VWD): Treatment of minor bleeding and routine care”, section on ’Delivery and postpartum care’.)
Rối loạn đông máu cấp tính mắc phải có thể do thuyên tắc ối, nhau bong non, tiền sản giật với các đặc điểm nặng, hoặc hội chứng HELLP (Tán huyết, Tăng men gan, Tiểu cầu thấp).
7.CÁC YẾU TÓ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ
Nhiều yếu tố nguy cơ của BHSS đã được báo cáo và thường phụ thuộc lẫn nhau. Mặc dù có nhiều yếu tố nguy cơ của BHSS đã biết, nhận ra các yếu tố nguy cơ này không phải lúc nào cũng hữu ích trên lâm sàng để phòng ngừa băng huyết.
Các loại và tần suất được minh họa bằng các loạt ca bệnh lớn sau:
Trong một nghiên cứu bao gồm hơn 154.000 ca sinh so sánh 666 trường hợp BHSS với nhóm chứng không băng huyết, các yếu tố liên quan đáng kể đến băng huyết, theo thứ tự tần suất giảm dần.
• Sót nhau/ màng (odds ratio [OR] 3,5, CI 95% 2,1-5,8)
• Cổ tử cung không tiến triển ở giai đoạn thứ hai của quá trình chuyển dạ (OR 3,4, CI 95% 2,4-4,7)
• Nhau thai bám chặt bệnh lý (OR 3,3, CI 95% 1,7-6,4)
• Vết rách (OR 2,4, CI 95% 2,0-2,8)
• Sinh bằng dụng cụ (OR 2,3, CI 95% 1,6-3,4)
• Thai lớn so với tuổi thai (ví dụ: > 4000 g) (OR 1,9, CI 95% 1,6-2,4)
• Rối loạn tăng huyết áp (tiền sản giật, sản giật, HELLP [Tán huyết, Tăng men gan,
Tiểu cầu thấp]) (OR 1,7, CI 95% 1,2-2,1)
• Khởi phát chuyển dạ (OR 1,4, CI 95% 1,1-1,7)
• Giai đoạn thứ nhất hoặc thứ hai của chuyển dạ kéo dài (OR 1,4, CI 95% 1,2-1,7)
Trong một nghiên cứu bao gồm hoiì 690.000 ca sinh, bốn yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ cao nhất để dự đoán nhu cầu truyền máu khối lượng lớn (n = 406) khi nhập viện để sinh là:
• Nhau bất thường (nhau cài răng lược hoặc nhau tiền đạo) (1,6/10.000 ca sinh, adjusted OR [aOR] 18,5, CI 95% 14,7-23,3).
• Nhau bong non (1,0/10.000 ca sinh, aOR 14,6, CI 95% 11,2-19,0).
• Tiền sản giật nặng (0,8/10.000 ca đẻ, aOR 10,4, CI 95% 7,7-14,2).
• Thai chết lưu trong tử cung (0,7/10.000 ca sinh, aOR 5,5, CI 95% 3,9-7,8).
Các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa khác bao gồm: tiền sử bản thân hoặc gia đình bị BHSS trước đó (see ‘Recurrence’ below), béo phì, sinh đẻ nhiều lần, chủng tộc Châu Á hoặc Tây Ban Nha, khởi phát chuyển dạ, tử cung căng giãn quá mức (ví dụ: đa thai, đa ối, thai to), viêm màng đệm- màng ối, lộn tử cung, u cơ trơn tử cung, tử cung Couvelaire, rối loạn dễ chảy máu di truyền, rối loạn dễ chảy máu mắc phải (ví dụ: thuyên tắc ối, nhau bong non, nhiễm trùng huyết, thai chết lưu), công nghệ hỗ trợ sinh sản, thiếu máu và sử dụng một số loại thuốc (thuốc giãn tử cung, thuốc chống huyết khối, thuốc chống trầm cảm đặc biệt thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine]).
8.ĐÁNH GIÁ MỨC Độ XUẤT HUYẾT
Nồng độ fibrinogen thấp (< 200 mg/dL) dự báo BHSS nặng được xác định là cần truyền nhiều đon vị máu và các sản phẩm từ máu, cần thuyên tắc mạch hoặc phẫu thuật xử trí xuất huyết hoặc tử vong mẹ.
Huyết áp giảm nhiều là dấu hiệu muộn của BHSS nặng bởi nó thường không biểu hiện cho đến khi xảy ra chảy máu đáng kể và có thể mất tới 25% thể tích máu của bệnh nhân (> 1500 mL trong thai kỳ) trước khi huyết áp giảm và nhịp tim tăng lên. Các giá trị hemoglobin và hematocrit cũng là những chỉ số không đáng tin cậy về tình trạng mất máu cấp tính vì chúng có thể không giảm ngay sau khi bị chảy máu cấp tính. (See “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Laboratory evaluation’.)
California Maternal Quality Care Collaborative staging system – The California Maternal Quality Care Collaborative, Bảng kế hoạch xử trí cấp cứu xuất huyết sản khoa mô tả các giai đoạn của BHSS như sau:
• Giai đoạn 0 – Mọi phụ nữ chuyển dạ/sinh con.
• Giai đoạn 1 – Mất máu > 500 mL với sinh ngả âm đạo hoặc > 1000 mL với sinh mổ hoặc thay đổi các dấu hiệu sinh tồn (> 15% hoặc nhịp tim >110 nhịp/phút, huyết áp < 85/45 mmHg, độ bão hòa Ơ2 < 95%).
• Giai đoạn 2 – Tiếp tục chảy máu với tổng lượng máu mất < 1500 mL.
• Giai đoạn 3 – Tổng lượng máu mất > 1500 mL hoặc truyền > hai đơn vị hồng cầu khối hoặc các dấu hiệu sinh tồn không ổn định hoặc nghi ngờ đông máu rải rác trong lòng mạch.
Phân loại của Advanced trauma life support – sổ tay Advanced Trauma Life Support mô tả bốn loại xuất huyết để nhấn mạnh các dấu hiệu và triệu chứng tiến triển dẫn đến trạng thái sốc. Các phân loại sau có nguồn gốc từ các quần thể không mang thai và có thể hơi khác ở phụ nữ sau sinh:
• Xuất huyết loại I bao gồm thể tích máu mất lên đến 15%. Nhịp tim tăng rất nhẹ hoặc bình thường và không có sự thay đổi về huyết áp, áp lực mạch hoặc tần số hô hấp.
• Xuất huyết loại II xảy ra khi mất từ 15 đến 30% thể tích máu và biểu hiện trên lâm sàng như là nhịp tim nhanh (nhịp tim từ 100 đến 120), thở nhanh (tần số hô hấp từ 20 đến 24) và huyết áp giảm, mặc dù huyết áp tâm thu thay đổi rất ít, nếu có. Da có thể lạnh và ẩm, và thời gian tái đổ đầy mao mạch có thể kéo dài. Nhịp tim mẹ tăng và thở nhanh kèm theo huyết áp tâm thu ổn định nên được coi là bằng chúng của sốc còn bù và cần nhanh chóng tìm nguyên nhân và thực hiện phác đồ BHSS, ngay cả khi chỉ thấy chảy máu âm đạo nhẹ.
• Xuất huyết loại III bao gồm mất từ 30 đến 40% thể tích máu, dẫn đến giảm huyết áp đáng kể và thay đổi tình trạng ý thức. Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) hoặc giảm huyết áp > 20 đến 30% so với trị số lúc vào viện đều là nguyên nhân đáng ngại. Mặc dù sự lo lắng hoặc cơn đau giảm có thể góp phần vào tình trạng giảm huyết áp như vậy, nhưng các bác sĩ lâm sàng phải giả định rằng nó là do xuất huyết cho đến khi chứng minh được là do các nguyên nhân khác. Nhịp tim ( >120 và “lăn tăn”) và tần số hô hấp tăng rõ rệt, trong khi đó lượng nước tiểu giảm. Thời gian tái đổ đầy mao mạch kéo dài.
• Xuất huyết loại IV bao gồm mất hơn 40% thể tích máu dẫn đến giảm huyết áp và tình trạng ý thức đáng kể. Hầu hết bệnh nhân sốc loại IV đều bị hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg). Áp lực mạch thu hẹp (< 25 mmHg), và nhịp tim nhanh đáng kể ( > 120). Lượng nước tiểu rất ít hoặc không có. Da lạnh và nhợt nhạt, và thời gian tái đổ đầy mao mạch kéo dài.
Chấn đoán phân biệt với huyết động không ổn định nhẹ – Từ góc độ thực hành, điều khôn ngoan là luôn giả định và loại trù’ BHSS là nguyên nhân gây ra các triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn trước khi đưa ra một chẩn đoán ít lo ngại hơn. Mặc dù giãn mạch do gây tê trục thần kinh và phản ứng phế vị có thể dẫn đến choáng / ngất, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp, những thực thể này ít có khả năng xảy ra sau sinh hơn BHSS, và chúng có thể đảo ngược dễ dàng và nhìn chung không gây nguy hiểm. Choáng, nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp ít có khả năng là do gây tê trục thần kinh nếu sản phụ có huyết động ổn định trước khi sinh, mức độ phong bế thần kinh không trở nên cao hơn đáng kể ngay sau khi sinh và các triệu chứng không xuất hiện đột ngột sau khi sử dụng một loại thuốc đường toàn thân đã biết là gây hạ huyết áp._(See “Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics”, section on ‘Hypotension’.)
9.LẬP KẾ HOẠCH
9.1.Quản lý nguy cơ
Phụ nữ có các yếu tố nguy cơ BHSS cần được xác định và tư vấn phù họp với mức độ nguy cơ và tuổi thai của họ. (See ‘Risk factors and specific etiologies’ above.)
Lập kế hoạch cho những bệnh nhân này bao gồm đảm bảo sự sẵn có của các nguồn lực có thể cần, bao gồm nhân sự, thuốc men, thiết bị, đường truyền tĩnh mạch thích họp và các sản phẩm từ máu. Những phụ nữ được xác định có nguy cơ BHSS cao trước sinh nên có kế hoạch sinh tại một cơ sở y tế có mức độ chăm sóc phù hợp với nhu cầu của họ.
Sau khi khởi phát chuyển dạ, nên xét nghiệm nhóm máu và sàng lọc kháng thể ở những phụ nữ có yếu tố nguy cơ BHSS trung bình (ví dụ: phẫu thuật tử cung trước đó, mang thai nhiều lần, sinh đẻ nhiều lần, BHSS trước đó, u xơ lớn, thai to, chỉ số khối cơ thể > 40, thiểu máu, viêm màng ối- màng đệm, giai đoạn chuyển dạ thứ hai kéo dài, oxytocin > 24 giờ, dùng magnesi sulfat) và xét nghiệm nhóm máu và đối ứng chéo cho những người có nguy cơ BHSS cao (ví dụ: nhau tiền đạo hoặc nhau cài răng lược, tình trạng dễ chảy máu, hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ trung bình đối với BHSS). Truyền máu hoàn hồi nên được cân nhắc đối với những phụ nữ có nguy cơ BHSS cao hơn, nhưng không hiệu quả về mặt chi phí như một thói quen trong tất cả các ca mổ lấy thai [ 30 ]. “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”, section on ‘Role of intraoperative cell salvage’.)
Sử dụng dự phòng thường quy các thuốc co hồi tử cung, như oxytocin dơn thuần hoặc kết họp với misoprostol , làm giảm ít nhất 30% nguy cơ BHSS ở quần thể sản khoa nói chung. Dùng dự phòng axit tranexamic đang được nghiên cứu [ 31 ]. (See “Management of the third stage of labor after vaginal delivery: Drug therapy to minimize hemorrhage” and “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Administer tranexamic acid’.)
Các biện pháp can thiệp cụ thể có sẵn để quản lý nguy cơ ở phụ nữ khi các tình trạng sau được xác định trước khi khi sinh:
• Nhau bất thường, (see “Management of the placenta accreta spectrum (placenta accreta, increta, and percreta)” and “Placenta previa: Management”)
• Rối loạn dễ chảy máu (see “Clinical manifestations and diagnosis of hemophilia”, section on ‘Obstetrical issues’ and “Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum”, section on ‘Labor and delivery’ and “Thrombocytopenia in pregnancy”, section on ‘Management decisions’ and “von Willebrand disease (VWD): Treatment of minor bleeding and routine care”, section on ‘Obstetric considerations’)
Tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân, hiểu biết về các yếu tố nguy cơ BHSS không hữu ích trên lâm sàng vì nhiều phụ nữ không có yếu tố nguy cơ mắc BHSS [ 22,32 Ị, và hầu hết phụ nữ có nguy cơ cao không bị xuất huyết đáng kể (nguy cơ xuất huyết nặng từ 2 đến 7% [ 32,33 Ị). Ví dụ, mặc dù bộ công cụ cải thiện chất lượng xuất huyết sản khoa của California phân loại bệnh nhân là nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao đối với BHSS, nhưng trong một nghiên cứu xác nhận, tỷ lệ bị BHSS nặng (tức là cần phải truyền máu) ở ba nhóm là 0,8, 2,0, và 7,3 %, và chỉ 22% các trường họp BHSS nặng xảy ra ở nhóm nguy cơ cao [ 32 ]. Sơ đồ phân loại nguy cơ của California như sau :
• Nguy cơ thấp
• Thai đơn
• < 4 lần sinh qua ngả âm đạo trước đó
• Không phẫu thuật tử cung trước đó
• Không có tiền sử BHSS
• Không có rối loạn chảy máu đã biết
• Nguy cơ trung bình
• Phẫu thuật tử cung trước đó
• > 4 lần sinh ngả âm đạo trước đó
• Nhiều lần mang thai
• u xơ tử cung lớn
• Viêm màng đệm-màng ối
• Tiền sử BHSS
• Nguy cơ cao
• Nhau thai bám bệnh lý hoặc nhau tiền đạo hoặc nhau bám thấp
• Hematocrit < 30 % và các yếu tố nguy cơ khác
• Chảy máu đang diễn ra (nhiều hơn so với lượng máu mất ước tính ) lúc nhập viện
• Rối loạn đông máu đã biết
• Số lượng tiểu cầu < 100.000
Hệ thống lập kế hoạch và phân tầng nguy cơ khác được trình bày trong bảng (E table 3).
Vì xuất huyết có thể xảy ra ở những phụ nữ có nguy cơ thấp, kế hoạch quản lý sau sinh phải luôn được xem xét không chỉ lượng máu mất khi sinh mà còn bất kỳ biến chứng nào có thể làm tăng nguy cơ tiếp tục chảy máu. Mặc dù còn thiếu bằng chứng về cách tiếp cận tối uu để quản lý sau sinh trung hạn ở những phụ nữ bị BHSS, nhưng dường như là họp lý để kéo dài thời gian sử dụng oxytocin sau sinh khi nguyên nhân gây băng huyết là đờ tử cung. Ngoài ra, theo dõi công thức máu toàn bộ và hồ sơ đông máu được khuyến nghị ở bất kỳ phụ nữ nào có nguy cơ rối loạn đông máu hoặc thiếu máu có triệu chứng do mất máu cấp tính.
9.2.Các lưu đồ và quy trình quản lý BHSS
Tốt nhất, mỗi đơn vị chuyển dạ và sinh ở bệnh viện nên có một quy trình quản lý BHSS và thực hiện đào tạo liên tục cho nhân viên sử dụng nó. Quy trình nên cung cấp một cách tiếp cận tiêu chuẩn hóa để đánh giá và theo dõi bệnh nhân BHSS, thông báo cho một nhóm đa chuyên khoa và điều trị. Việc phát triển và áp dụng nhất quán một quy trình toàn diện để quản lý BHSS dường như giúp cải thiện kết cục ở những phụ nữ này . Trong một nghiên cứu quan sát, bắt đầu quy trình quản lỷ PPH có liên quan đến việc giải quyết tình trạng chảy máu mẹ ở giai đoạn sớm hơn, sử dụng ít sản phẩm từ máu hơn và tỷ lệ đông máu rải rác trong lòng mạch giảm 64% .
Tổ chức Hợp tác Chăm sóc Chất lượng Bà mẹ California cung cấp thông tin toàn diện để quản lý BHSS ở một số định dạng, bao gồm dưới dạng bảng (E table 4).
Các bảng và sơ đồ sau cung cấp thêm các ví dụ ( table 3 and table 5 and figure 1).
Truyền máu khối lượng lớn (MT) thường được yêu cầu với BHSS nặng và có thể dễ dàng thực hiện bằng cách sử dụng một lưu đồ cụ thể cho bệnh viện. Tất cả các nhân viên y tế phải thành thạo áp dụng lưu đồ như vậy. Ngoài ra, việc mô phỏng thường xuyên BHSS và kích hoạt quy trình truyền máu khối lượng lớn sẽ cải thiện sự tuân thủ và gia tăng hiệu suất của nhóm ở các biến cố có tần suất thấp / độ phức tạp cao / nguy cơ cao . (See ‘Training and simulation’ below.)
Các quy trình MT nên bao gồm các khuyến nghị cụ thể về việc thay thế canxi theo kinh nghiệm, theo dõi kali (tăng kali máu) và quản lý nhiệt độ lõi cơ thể. Canxi thường cần trong BHSS nặng do citrat được sử dụng để chống đông trong các sản phẩm máu . Truyền nhanh là rất quan trọng để kiểm soát tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, điều này sẽ cản trở các nỗ lực đảo ngược tình trạng rối loạn đông máu, nhưng truyền nhanh các dịch lạnh có thể dẫn đến mất nhiệt đáng kể ; do đó, nên làm ấm dịch trực tiếp trong khi hồi sức.
9.3.Bộ công cụ BHSS
Ngoài một quy trình, rất hũu ích cho các đơn vị chuyển dạ và sinh khi đóng gói một bộ công cụ có chứa thuốc và dụng cụ có thể cần quản lý BHSS để mà các nguồn lực này luôn sẵn sàng khi cần (tương tự như “code cart”) ( table 6) .
9.4.Đào tạo và mô phỏng
Ủy ban chung khuyến nghị nhân viên sản khoa :
• Tiến hành đào tạo theo nhóm để dạy nhân viên cách làm việc cùng nhau và giao tiếp hiệu quả hơn khi BHSS xảy ra
• Thực hiện các cuộc diễn tập lâm sàng để giúp nhân viên chuẩn bị cho tình trạng BHSS, và
• Thực hiện các cuộc phỏng vấn sau đó để đánh giá thành tích của nhóm và xác định các phần cần cải thiện
Đào tạo theo nhóm mô phỏng có thể giúp xác định các phần cần thực hành và các tình huống BHSS mô phỏng thường xuyên không được báo trước trong bối cảnh thực tế, như đơn vị chuyển dạ và sinh hoặc đơn vị chăm sóc sau gây mê, cũng có thể gia tăng sự quen thuộc với các quy trình và tinh thần đồng đội cần có trong những trường họp cấp cứu như vậy. (See “Reducing adverse obstetric outcomes through safety sciences11, section on ‘Postpartum hemorrhage’.)
10.CÁC NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ CHUNG
10.1.Định lượng lượng máu mất
Định lượng lượng máu mất thường quy (QBL) với các quy trình chuẩn hóa được khuyến nghị mạnh cho tất cả các ca sinh. Chậm trễ trong việc nhận biết lượng máu mất đáng kể là một phát hiện phổ biến trong các trường hợp bệnh tật và tử vong mẹ do băng huyết, và chính sách chờ đợi để định lượng lượng máu mất chỉ sau khi lượng máu mất quá mức được đánh giá đúng không giải quyết được vấn đề này.
Tiêu chuẩn hóa càng nhiều quy trình càng tốt là nguyên tắc quan trọng để cải thiện chất lượng và tính an toàn; nếu QBL chỉ dành riêng cho các trường hợp chảy máu nhiều, nhân viên y tế có thể không quen với quy trình và thủ thuật và do đó ít có khả năng lấy được dữ liệu có giá trị. Với thực hành và áp dụng thường quy, chỉ cần vài phút để thực hiện QBL ở phần lớn các ca sinh . Đây là một yếu tố quan trọng để nhận biết sớm tình trạng mất máu quá mức và bắt đầu các can thiệp cứu mạng kịp thời :
• Thu thập máu vào trong các vật chứa đo lường chia độ, bao gồm cả săng có túi chuẩn độ.
• Sử dụng dụng cụ hỗ trợ trực quan (ví dụ: áp phích) có tương quan giữa kích thước và sự xuất hiện của máu trên các bề mặt cụ thể (ví dụ: băng lót dành cho sản phụ, ga trải giường, miếng gạc bọt biển có dây giữ) với thể tích máu được bề mặt đó hấp thụ ( picture 1). Thường xuyên lên lịch đào tạo tiêu chuẩn hóa việc sử dụng các biểu đồ này có thể hữu ích cho đánh giá này.
• Đo tổng trọng lượng các vật liệu có dính máu và trừ đi trọng lượng đã biết của các vật liệu đó khi khô. Sự khác biệt về trọng lượng giữa khi ướt và khô tính bằng gam tương đương với thể tích máu tính bằng mililít.
Đối với tất cả các phương pháp này, bác sĩ lâm sàng nên cố gắng tính toán các chất lỏng khác ngoài máu (ví dụ: nước ối, nước tưới rửa, nước tiểu) được thu thập hoặc hấp thụ.
Một tổng quan hệ thống đã kết luận không có đủ bằng chúng ủng hộ việc sử dụng phương pháp này ưu việt hơn phương pháp khác để ước tính lượng máu mất sau khi sinh ngả âm đạo. Tuy nhiên, American College of Obstetricians and Gynecologists coi các phương pháp định lượng chính xác hơn các phương pháp trực quan và lưu ý rằng ước lượng trực quan có nhiều khả năng đánh giá thấp lượng máu mất thực tế khi lượng máu nhiều và đánh giá quá cao khi lượng máu ít .
10.2.Chẩn đoán kịp thòi và can thiệp sớm
Nhận biết kịp thời BHSS, xác định nguyên nhân và bắt đầu điều trị là rất quan trọng, vì gần 90% trường hợp tử vong do BHSS xảy ra trong vòng 4 giờ sau khi sinh . Điều quan trọng là không để bệnh nhân hấp hối trước khi tiến hành các biện pháp cứu mạng. Can thiệp sớm có thể ngăn ngừa sốc (tưới máu và oxy hóa mô không đầy đủ) và sự phát triển của bộ ba tình trạng có khả năng gây tử vong như hạ thân nhiệt, nhiễm toan và rối loạn đông máu. Những can thiệp này được mô tả chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management” and “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”.)
Một số ủy ban đánh giá tử vong mẹ đã phát hiện ra rằng phản ứng chậm với các dấu hiệu sinh tồn bất thường là một yếu tố phổ biến trong các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được . Bằng chứng hạn chế gợi ý rằng các hệ thống cảnh báo sớm cho bà mẹ nhắm vào các tiêu chí dấu hiệu sinh tồn cụ thể (ví dụ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) và yêu cầu phản ứng ngay lập tức có thể làm giảm tỷ lệ bệnh tật ở mẹ ( table 7) .(See ‘PPH protocols and algorithms’ above.)
10.3.Làm việc theo nhóm
Theo quan điểm của tác giả, các chương trình đào tạo lâm sàng khuyến khích cách tiếp cận theo nhóm để nhận biết sớm BHSS có thể cải thiện kết cục bằng cách thu hút sự tham gia của các nhân viên y tế cần thiết trước khi xảy ra giảm thể tích tuần hoàn và sốc mất bù. Bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh, điều dưỡng, bác sĩ gây mê, bác sĩ huyết học, nhân viên ngân hàng máu, cử nhân xét nghiệm, bác sĩ chuyên khoa ngoại (ví dụ, mạch máu, tiết niệu) và bác sĩ X-quang can thiệp có thể tham gia quản lý BHSS . Những người này thường được mời đến và yêu cầu làm việc cùng nhau dưới điều kiện áp lực về thời gian và vô cùng căng thẳng. Sự phối hợp là điều vô cùng cần thiết và có thể được hỗ trợ bởi các quy trình và lưu đồ dự đoán cách nhóm sẽ giao tiếp và làm việc cùng nhau như thế nào.
10.4.Theo dõi tình trạng chảy máu, dấu hiệu sinh tồn và kết quả xét nghiệm
Theo dõi mẹ chặt chẽ là cực kì quan trọng để đánh giá cách tiếp cận tốt nhất và mức độ tích cực của can thiệp, đồng thời yêu cầu nhân viên y tế đánh giá tại giường. Đánh giá cận lâm sàng bao gồm công thức máu toàn bộ, xét nghiệm đông máu, nồng độ kali và canxi ion hóa. (See “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Laboratory evaluation’.)
10.5.Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị là:
• Khôi phục hoặc duy trì thể tích tuần hoàn thích hợp để ngăn ngừa tình trạng giảm tưới máu các cơ quan quan trọng
• Khôi phục hoặc duy trì oxy hóa mô đầy đủ
• Đảo ngược hoặc ngăn ngừa tình trạng rối loạn đông máu
• Loại bỏ nguyên nhân sản khoa gây BHSS
10.6.Cách tiếp cận điều trị
Các can thiệp tiềm năng để quản lý BHSS được liệt kê trong bảng ( table 8) và thảo luận bên dưới.
Xem xét nguyên nhân và mức độ chảy máu và nhu cầu mở ổ bụng – Cách tiếp cận điều trị dựa trên sự kết họp của nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân và mức độ chảy máu và liệu ổ bụng đã mở để mổ lấy thai hay chưa. Bốn nguyên nhân phổ biến nhất có thể được xem xét sử dụng phương pháp ghi nhớ 4 chữ Ts: Trương lực (Tone): đờ tử cung; Chấn thương (Trauma): vết rách, tụ máu, lộn, vỡ tử cung; Mô (Tissue): sót mô hoặc nhau thai xâm lấn; và Thrombin: rối loạn đông máu.
• Điều trị đờ tử cung, nguyên nhân phổ biến nhất gây BHSS, bị ảnh hưởng bởi cả phương thức sinh và mức độ chảy máu (E table 9). Sau khi sinh ngả âm đạo, điều trị đờ tử cung bắt đầu bằng thuốc co hồi tử cung và các thủ thuật xâm lấn tối thiểu (ví dụ, chèn bóng trong lòng tử cung) và tiến tới các thủ thuật xâm lấn hơn (ví dụ như thuyên tắc động mạch tử cung) cho đến khi kiểm soát được tình trạng chảy máu. Thông thường có thể và mong muốn tránh phẫu thuật mở bụng và bệnh tật liên quan. (See “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Manage atony’.)
Thuốc co hồi tử cung cũng được sử dụng để điều trị đờ tử cung khi mổ lấy thai, nhưng vì ổ bụng đã mở, các thủ thuật ngoại khoa để kiểm soát chảy máu cần phẫu thuật mở bụng (ví dụ: thắt động mạch tử cung và động mạch tử cung-buồng trứng, khâu ép tử cung) được sử dụng sớm hơn nhiều so với sau sinh ngả âm đạo và thuyên tắc động mạch tử cung được xem xét nếu các thủ thuật này thất bại. (See “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”.)
Các bác sĩ sản khoa nên bắt đầu một chuỗi các can thiệp không phẫu thuật và phẫu thuật để kiểm soát BHSS và đánh giá ngay sự thành công hay thất bại của mỗi biện pháp. Nếu một can thiệp không thành công, điều trị tiếp theo theo trình tự phải được tiến hành nhanh chóng. Sự thiếu quyết đoán làm chậm trễ điều trị và dẫn đến chảy máu quá mức, cuối cùng gây ra rối loạn đông máu do pha loãng và giảm thể tích tuần hoàn nặng, thiếu oxy mô, hạ thân nhiệt và nhiễm toan. Điều này sẽ làm cho việc kiểm soát chảy máu khó khăn hơn nhiều và sẽ làm tăng khả năng phải cắt bỏ tử cung, mắc bệnh nặng do sốc xuất huyết và tử vong.
• Các vết rách chảy máu do chấn thương, cần được kiểm soát bằng phẫu thuật, qua đường âm đạo hoặc thành bụng.
• Sót nhau cần được xác định và loại bỏ. Phổ nhau cài răng lược nói chung cần phải cắt bở tử cung. (See “Retained placenta after vaginal birth” and “Management of the placenta accreta spectrum (placenta accreta, increta, and percreta)”.)
• Rối loạn đông máu được điều trị nội khoa bằng cách truyền máu và các sản phẩm từ máu, đảo ngược kháng đông (nếu có), và điều chỉnh các thiếu hụt yếu tố đông máu, nếu cần.
• Dùng axit tranexamic sớm, một loại thuốc chống tiêu sợi huyết, có thể làm giảm tử vong do chảy máu ở phụ nữ bị BHSS liên quan đến đờ tử cung hoặc chấn thương. (See “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Administer tranexamic acid’.)
10.7.Cách tiếp cận bệnh nhân có huyết động không ốn định
Khi nghi ngờ xuất huyết là nguyên nhân gây mất ổn định huyết động, nên xử trí ban đầu (và nhanh chóng) với máu và các chế phẩm từ máu (thay vì truyền dịch tinh thể khối lượng lớn), sốc xuất huyết giảm thể tích được điều trị bằng hồi sức thể tích tích cực với hồng cầu khối và các sản phẩm từ máu thích họp khác. Truyền máu phải theo kịp tình trạng mất máu, với việc kích hoạt sớm quy trình truyền máu khối lượng lớn ở nhũng bệnh nhân bị chảy máu nhiều. Phát triển cách tiếp cận tiêu chuẩn hóa của bệnh viện về việc truyền máu khối lượng lớn giúp cải thiện kết cục ( algorithm 1). Không có dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng về BHSS để giúp hướng dẫn quản lý truyền máu cụ thể trong BHSS. (see “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Transfuse red blood cells, platelets, plasma’). Quản lý bệnh nhân từ chối truyền máu được đề cập ở chủ đề riêng. (See “The approach to the patient who declines blood transfusion”).
Ngoài ra, tác giả tin rằng việc sử dụng sớm chèn bóng trong lòng tử cung có thể hữu ích để giảm lượng máu mất liên tục trong tử cung sau sinh ngả âm đạo hoặc sau khi đóng bụng sau mổ lấy thai và biện pháp này sẽ cho phép có thêm thời gian để đánh giá và ổn định và thực hiện các thủ thuật hồi sức. Ở những phụ nữ tiếp tục chảy máu tại thời điểm mổ lấy thai và bụng vẫn còn mở, khâu ép và thắt mạch sẽ dễ dàng được thực hiện hon đặt bóng chèn, và nếu tất cả các biện pháp đều thất bại thì phẫu thuật cắt bỏ tử cung vẫn là phương pháp điều trị dứt điểm. (See “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”,section on ‘Intrauterine balloon tamponade’ and “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Perform uterine tamponade in patients with atony or lower segment bleeding’.)
Nếu bệnh nhân bị rối loạn đông máu với nồng độ fibrinogen cực thấp (50 đến 100 mg/dL), tủa lạnh và / hoặc các sản phẩm fibrinogen nồng độ cao khác (ví dụ, fibrinogen dậm dặc ) được chỉ định bởi truyền huyết tương tươi đông lạnh đơn thuần sẽ không làm tăng nồng độ fibrinogen lên phạm vi bình thường mà không cần truyền thể tích quá lớn (See “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Correct clotting factory deficiencies’ and “Plasma derivatives and recombinant DNA-produced coagulation factors” and “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”, section on ‘Evaluation of the abdomen’.)
Trong hầu hết các trường hợp, một bệnh nhân không ổn định và / hoặc rối loạn đông máu cấp tính nên được áp dụng các biện pháp tạm thời như ép tử cung bằng hai tay, chèn bóng, ép động mạch chủ, truyền các sản phẩm từ máu và có thể là yếu tố đông máu đậm đặc cao (ví dụ: fibrinogen đậm đặc , phức hợp prothrombin đậm đặc) để cho phép hồi sức đến thời điểm mà gây mê toàn thân và phẫu thuật được dung nạp tốt hơn. Trừ khi thực sự cần thiết, nên tránh cắt bỏ tử cung cấp cứu ở bệnh nhân bị rối loạn đông máu với đường truyền tĩnh mạch không đủ để truyền máu khối lượng lớn / điều chỉnh sự mất cân bằng điện giải, vì phẫu thuật lớn trong bối cảnh này có thể khiến tình trạng của người mẹ xấu đi do xuất huyết sau phúc mạc không kiểm soát được và ức chế cơ tim. (See “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”, section on ‘Temporary measures for stabilizing hemodynamically unstable patients’ and “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”.)
Những bệnh nhân không ổn định ở trong tình trạng rối loạn đông máu với chảy máu đang diễn ra cần được quản lý ở khu vực thích hợp nhất để hồi sức và phẫu thuật cấp cứu. Trong hầu hết các trường hợp, đây là một phòng mổ ấm với sự tham gia đầy đủ của đội ngũ đa chuyên khoa. Nếu ổ bụng đã được mở, tạm thời đóng lại bằng kìm kẹp săng cho phép nhóm phẫu thuật tiếp cận trực tiếp vào khung chậu để đóng gói lại hoặc xử lý tình trạng chảy máu đang diễn ra. Động mạch chủ cũng có thể được bộc lộ trực tiếp nếu cần và có thể thực hiện
Nhìn chung, không nên cố gắng thực hiện thuyên tắc động mạch ở nhũng bệnh nhân không ổn định phải được chuyển đến phòng chụp X quang để làm thủ thuật và không được coi là một thủ thuật cấp cứu để xử trí BHSS không kiểm soát được do nguyên nhân không xác định. (See “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy” and “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Consider uterine or hypogastric artery embolization’.)
11.TỶ LỆ BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG
11.1.Tử vong mẹ
Tử vong mẹ sau BHSS tiling bình khoảng 2%, với sự khác biệt lớn trên toàn thế giới phụ thuộc vào sức khỏe tổng thể của thai phụ trong quần thể và nguồn lực để điều trị BHSS [ 62 ]. Tỷ lệ tử vong dao động từ 0,6% ở Vương quốc Anh đến 20% ở các nước châu Phi, và từ 1 trên 100.000 ca sinh ở Vương quốc Anh so với 1 trên 1000 ca sinh ở các nước đang phát triển. Những phụ nữ bị thiếu máu khi sinh do dinh dưỡng kém hoặc bị sốt rét đặc biệt dễ bị các hậu quả nặng nề của BHSS.
11.2.Truyền máu
Trong một thử nghiệm với hơn 20.000 phụ nữ trên toàn thế giới bị BHSS (WOMAN), 54% được truyền máu. Để so sánh, tỷ lệ truyền máu trong quần thể sản khoa nói chung ở Hoa Kỳ là 4-7 trên 1000 ca sinh [ 64 ], và tỷ lệ truyền máu trong các ca sinh bị BHSS là 16% vào năm 2014. Các nguy cơ khi truyền máu bao gồm nhiễm trùng, bất thường về điện giải, phản ứng dị ứng, bất đồng miễn dịch nhóm máu và quá tải thể tích. (See “Indications and hemoglobin thresholds for red blood cell transfusion in the adult”, section on ‘Risks and complications of transfusion’.)
11.3.Cắt bỏ tử cung
Trong thử nghiệm WOMAN được mô tả ở trên, 3,5% phụ nữ phải phẫu thuật cắt bỏ tử cung chu sản vì BHSS. Ở Hoa Kỳ, năm 2014, 2,1% phụ nữ bị BHSS phải phẫu thuật cắt bỏ tử cung, và đờ tử cung chiếm gần 60% các trường hợp này.
Đè ép trực tiếp hoặc kẹp tạm thời. Tác giả nhận thức được các tình huống mà bệnh nhân đang chảy máu tích cực, không ổn định trong tình trạng rối loạn đông máu và ổ bụng đã được đóng lại và sau đó được chuyển đến đon vị chăm sóc đặc biệt (ICƯ) nơi họ sẽ chết. Theo quan điểm của tác giả, trong những tình huống tuyệt vọng này, để bệnh nhân đã được gây mê trên bàn phẫu thuật ở môi trường ấm áp trong khi tiến hành hồi sức toan-kiềm và thay thế thể tích, chất điện giải và các sản phẩm từ máu mang lại cho nhóm nhiều sự lựa chọn nhất. Giữ bệnh nhân không ổn định về huyết động trong phòng mổ vài giờ sau phẫu thuật trong khi cố gắng kiểm soát tình hình có thể khó khăn về mặt hậu cần nhưng nên được khuyến khích thay vì đưa bệnh nhân đến ICU. Các chuyên gia tư vấn của ICƯ có thể được mời đến phòng điều hành để hỗ trợ. Các đội nên nhớ rằng ngay cả trong những tình huống thảm khốc nhất, miễn là có thể tiếp tục truyền các sản phẩm từ máu thích hợp và thể tích của các sản phẩm đó lớn hơn thể tích máu đang mất đi, huyết áp có thể được duy trì và các nỗ lực đảo ngược tình trạng rối loạn đông máu, nhiễm toan, và hạ thân nhiệt cuối cùng có thể thành công và nên được tiếp tục.
Phương pháp cắt bỏ tử cung sớm là thích họp ở những phụ nữ bị chảy máu nặng do nhau cài răng lược lan tỏa hoặc vỡ tử cung lớn. Ngược lại, cắt bỏ tử cung thường là giải pháp cuối cùng ở những bệnh nhân bị đờ tử cung, vì những bệnh nhân này thường có thể được xử trí thành công bằng liệu pháp nội khoa và các can thiệp phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Tuy nhiên, không nên trì hoãn việc cắt bỏ tử cung ở nhũng người đã cạn kiệt các yếu tố đông máu và cần kiểm soát ngay tình trạng xuất huyết tử cung để tránh tử vong. (See “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy”, section on ‘Role of hysterectomy’.)
11.4.Cách tiếp cận bệnh nhân có huyết động ổn định
Đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định, trong đó khả năng thay thế máu lớn hơn khả năng chảy máu đang diễn ra, thuyên tắc động mạch là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với chảy máu dai dẳng. Trong một tổng quan hệ thống 20 nghiên cứu quan sát, một thủ thuật duy nhất đà ngăn chặn hoàn toàn chảy máu ở 89% trường hợp, 4% cần tái thông mạch và 7% cần cắt bỏ tử cung, chủ yếu sau khi tắc mạch thất bại . Sáu mươi hai phần trăm bệnh nhân trong các nghiên cứu này là sau mổ lấy thai.
Thuyên tắc huyết khối – Trong thử nghiệm WOMAN được mô tả ở trên, 0,3% phụ nữ bị BHSS có biến cố thuyên tắc huyết khối (huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong vòng 42 ngày kể từ lúc sinh.
11.5.Điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối
Ở những bệnh nhân chấn thương, truyền máu là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển thuyên tắc huyết khối. Vì lý do này, tất cả phụ nữ đã được truyền máu vì BHSS nên được dự phòng huyết khối cơ học (tất áp lực phân đoạn hoặc máy bơm hơi áp lực) càng sớm càng tốt và tiếp tục dự phòng huyết khối cho đến khi xuất viện [ 66 ]. Mười hai đến 24 giờ sau khi chảy máu đã được kiểm soát, nên bổ sung thêm thuốc dự phòng huyết khối, miễn là các xét nghiệm đông máu bình thường hoặc gần bình thường. (See “Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum”.)
11.6.Huyết động không ổn định và suy cơ quan
Trong thử nghiệm WOMAN được mô tả ở trên, 60% phụ nữ bị BHSS có các dấu hiệu lâm sàng về tình trạng mất ổn định huyết động lúc chẩn đoán BHSS và gần 4% tiến triển thành suy thận, suy tim, suy hô hấp hoặc suy gan . Điều trị tình trạng huyết động không ổn định bằng dịch và máu có thể dẫn đến quá tải thể tích, dẫn đến phù phổi và rối loạn đông máu do pha loãng.
11.7.Hội chứng Sheehan
Hội chứng Sheehan (tức là suy tuyến yên sau sinh) là một biến chứng hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng. Tuyến yên to ra trong thai kỳ và dễ bị nhồi máu do sốc giảm thể tích. Tổn thương tuyến yên có thể nhẹ hoặc nặng, và có thể ảnh hưởng đến sự bài tiết một, một số hoặc tất cả các hormone của tuyến yên. Một biểu hiện phổ biến là sự kết hợp giữa tình trạng không tiết sữa sau sinh và vô kinh hoặc thiểu kinh, nhưng bất kỳ biểu hiện nào của suy tuyến yên (ví dụ, hạ huyết áp, hạ natri máu, suy giáp) đều có thể xảy ra bất kỳ lúc nào từ giai đoạn ngay sau sinh đến nhiều năm sau khi sinh. Nếu bệnh nhân vẫn bị hạ huyết áp sau khi đã kiểm soát được chảy máu và bồi phụ thể tích, cần đánh giá và điều trị suy tuyến thượng thận ngay; đánh giá sự thiếu hụt các nội tiết tố khác có thể được trì hoãn cho đến khi bốn đến sáu tuần sau sinh. Đánh giá này được mô tả chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Clinical manifestations of hypopituitarism” and “Diagnostic testing for hypopituitarism”.)
Điều trị cũng được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Treatment of hypopituitarism” )
11.8.Hội chúng khoang bụng
Hội chứng khoang bụng (rối loạn chức năng cơ quan do tăng áp lực trong ổ bụng) là một biến chứng hiếm gặp của BHSS nhưng có thể đe dọa tính mạng với chảy máu trong ổ bụng. Chẩn đoán nên được xem xét ở những bệnh nhân có bụng chướng căng và thiểu niệu tiến triển ở người đang tiến triển suy đa cơ quan. Đáng chú ý, bệnh nhân sau sinh bình thường sau mổ lấy thai đã được báo cáo có áp lực trong ổ bụng tiệp cận với hội chúng khoang bụng ở người không mang thai .
Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng.
(See “Abdominal compartment syndrome in adults”.)
11.9.Hội chứng Asherman
Dính tử cung (gọi là hội chứng Asherman) có thể dẫn đến các bất thường về kinh nguyệt và vô sinh. Khoảng 90% các trường họp bị dính tử cung nặng có liên quan đến việc nạo buồng tử cung vì các biến chứng thai kỳ, như BHSS [ 68,69 ]. Khâu ép tử cung được sử dụng để điều trị BHSS cũng có liên quan đến sự phát triển dính tử cung.
Điều trị được thảo luận ở chủ đề riêng. (See “Intrauterine adhesions: Clinical manifestation and diagnosis”.)
11.10.Thiếu máu sau sinh
Thiếu máu sau sinh là phổ biến: Một tiêu chí kinh điển cho BHSS là nồng độ hematocrit sau sinh giảm 10 điểm so với mức trước sinh. Thiếu máu sau sinh cũng có thể được định nghĩa là nồng độ hemoglobin < 11 g/dL vào một tuần sau sinh và < 12 g/dL vào tám tuần sau sinh.
• Điều trị – Thiếu máu nặng do BHSS có thể cần truyền hồng cầu, phụ thuộc vào mức độ thiếu máu và mức độ triệu chứng của bệnh thiếu máu. Một thực hành phổ biến là truyền máu cho những phụ nữ có triệu chứng với giá trị hemoglobin < 7 g/dL [ 2 ]. (See “Indications and hemoglobin thresholds for red blood cell transfusion in the adult”.)
Trong hầu hết các trường họp BHSS, lượng sắt bị mất không được thay thế hoàn toàn bằng máu được truyền, sắt uống sẽ dẫn đến tăng hồng cầu lưới vừa phải, bắt đầu sau khoảng bảy ngày và tăng nồng độ hemoglobin khoảng 2 g/dL trong ba tuần tiếp theo. Liệu pháp sắt đường tĩnh mạch đon liều là một lựa chọn khác; ưu điểm là nồng độ hemoglobin tăng nhanh hon, các triệu chứng thiếu máu cải thiện sớm hon và ít xảy ra tình trạng khó chịu ở dạ dày hon so với liệu pháp đường uống [ 75,76 Ị. Trong một tổng quan hệ thống về điều trị thiếu máu sau sinh bằng sắt uống so với đường tĩnh mạch, thay thế sắt qua đường tĩnh mạch dẫn đến nồng độ hemoglobin cao hơn khi đo lúc sáu tuần sau sinh, với ít tác dụng phụ và tỷ lệ biến cố phản vệ là 0,6% [ 76]. Tuy nhiên, hầu hết phụ nữ bị thiếu máu tù’ nhẹ đến trung bình giải quyết tình trạng thiếu máu đủ nhanh bằng sắt uống, và nó rẻ và tiện lợi [ 77-79 ]. Mức ferritin lúc khoảng sáu tuần sau sinh giúp hướng dẫn liệu pháp. Điều trị thiếu máu do thiếu sắt được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Treatment of iron deficiency anemia in adults”.)
Mặc dù erythropoietin có thể làm tăng tốc độ phục hồi về nồng độ hemoglobin bình thường, nhưng nó không có tác dụng ngay lập tức và chưa được chứng minh là làm giảm nhu cầu truyền máu sau BHSS. Nó không hiệu quả hơn liệu pháp dùng sắt trong trường hợp này [ 81 Ị, và đắt tiền. Tuy nhiên, đối với một số ít phụ nữ bị thiếu máu nặng không đáp ứng với điều trị bằng sất vì bộ máy tạo hồng cầu bị tổn thương do nhiễm trùng và / hoặc viêm, một số nhà huyết học coi erythropoietin người tái tổ hợp là một giải pháp thay thế cho truyền máu .
12.TÁI PHÁT
Những phụ nữ bị BHSS trước đó có tới 18% nguy cơ tái phát ở lần mang thai tiếp theo. Nguy cơ tái phát phụ thuộc một phần vào nguyên nhân nền (ví dụ: nguy cơ tái phát nhau bong non là 5 đến 15%).
BHSS đơn thuần không phải là một chỉ định mạnh để tầm soát rối loạn dễ chảy máu di truyền, do các rối loạn chảy máu chưa được chẩn đoán hiếm khi là nguyên nhân gây BHSS. Ví dụ, một nghiên cứu trên 50 phụ nữ bị BHSS được khám sàng lọc sau sinh chỉ xác định được một phụ nữ bị rối loạn dễ chảy máu. Tuy nhiên, BHSS không rõ nguyên nhân mà không đáp ứng với các biện pháp chung cần cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng về khả năng rối loạn chảy máu như là một yếu tố gây bệnh , đặc biệt ở những phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt ra nhiều, chảy máu nhiều sau chấn thưong nhẹ hoặc tiền sử gia đình rối loạn chảy máu. (See “Approach to the adult with a suspected bleeding disorder”.)
13.PHÒNG NGỪA
Xử trí tích cực giai đoạn thứ ba của quá trình chuyển dạ có thể giảm tỷ lệ BHSS do đờ tử cung. (See “Management of the third stage of labor after vaginal delivery: Drug therapy to minimize hemorrhage”.)
14.TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
14.1.Định nghĩa:
• BHSS nguyên phát hoặc sớm xảy ra trong 24 giờ đầu tiên sau khi sinh và BHSS thứ phát hoặc muộn xảy ra từ 24 giờ đến 12 tuần sau khi sinh (See ‘Terminology’ above.)
14.2.Nguyên nhân:
• Nguyên nhân phổ biến nhất gây BHSS là đờ tủ’ cung (có thể liên quan đến rối loạn nhau thai), chấn thưong (vết rách, vết mổ, vỡ tử cung), và các khiếm khuyết đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
• BHSS đon thuần không phải là một chỉ định mạnh để tầm soát bệnh chảy máu di truyền, do các rối loạn chảy máu chưa được chẩn đoán hiếm khi là nguyên nhân gây BHSS. Tuy nhiên, BHSS không rõ nguyên nhân mà không đáp ứng với các biện pháp chung cần cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng về khả năng rối loạn chảy máu như là một yếu tố gây bệnh, đặc biệt ở nhũng phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt ra nhiều, chảy máu nhiều sau chấn thưong nhẹ hoặc tiền sử gia đình rối loạn chảy máu. (See ‘Recurrence’ above.)
14.3.Các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán:
• Chúng tôi chẩn đoán BHSS ở phụ nữ sau sinh bị chảy máu nhiều hon so với dự kiến và dẫn đến các dấu hiệu và / hoặc triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn (table 1). Chẩn đoán có thể bị chậm trễ ở những phụ nữ có triệu chứng khi không quan sát thấy chảy máu, như chảy máu trong ổ bụng sau sinh ngả âm đạo hoặc sau khi đóng bụng trong một ca mổ lấy thai. (See ‘Definition/diagnosis’ above.)
• Huyết áp giảm đáng kể thường không biểu hiện cho đến khi xảy ra chảy máu đáng kể và có thể mất tới 25% thể tích máu của bệnh nhân (> 1500 mL trong thai kỳ) trước khi huyết áp giảm và nhịp tim tăng. Giá trị huyết sắc tố và hematocrit là nhũng chỉ số dự báo tình trạng mất máu cấp tính kém tin cậy, nhưng nồng độ fibrinogen thấp (< 200 mg/dL) dự báo BHSS nặng, được định nghĩa là nhu cầu truyền nhiều đon vị máu và các sản phẩm từ máu, nhu cầu thuyên tắc mạch hoặc phẫu thuật xử trí xuất huyết, hoặc tử vong mẹ. Tác giả khuyến cáo nên giữ mức fibrinogen > 300 mg/dL ở những bệnh nhân có nguy co cao hoặc đang có biểu hiện BHSS. (See ‘Assessment of severity of hemorrhage’ above.)
14.4.Lập kế hoạch và phòng ngừa
• Tất cả các bệnh viện quản lý phụ nữ mang thai và sau sinh bắt buộc phải có quy trình xử trí BHSS và truyền máu khối lượng lớn, và tất cả các nhân viên y tế cần biết và làm quen với các quy trình này. Các cuộc diễn tập mô phỏng và đào tạo cần được tiến hành thường xuyên để đảm bảo sự tuân thủ, phản ứng theo từng giai đoạn cấp cứu và sự sẵn sàng của đơn vị. (See ‘Planning’ above.)
• Phụ nữ có các yếu tố nguy cơ BHSS cần được xác định và tư vấn phù hợp với mức độ nguy cơ và tuổi thai của họ. (see ‘Risk factors and specific etiologies’ above). Lập kế hoạch cho những bệnh nhân này bao gồm đảm bảo sự sẵn có của các nguồn lực có thể cần, bao gồm nhân sự, thuốc men, thiết bị, đường truyền tĩnh mạch thích họp và các sản phẩm từ máu. Sự phối hợp là điều vô cùng cần thiết và có thể được hỗ trợ bởi các quy trình được đồ họa hóa, sự sẵn có của các bộ dụng cụ BHSS (ii table 6). Tuy nhiên, chỉ có một tỷ lệ nhỏ phụ nữ có nguy cơ bị BHSS (nhau thai bất thường là một ngoại lệ), và nhiều phụ nữ không có yếu tố nguy cơ vẫn bị BHSS. (See ‘Planning1 above.)
• Xử trí tích cực giai đoạn thứ ba của quá trình chuyển dạ và sử dụng dự phòng thường quy thuốc co hồi tử cung, như oxytocin , làm giảm 50% nguy cơ BHSS ở quần thể sản khoa nói chung. Các biện pháp can thiệp cụ thể có sẵn để quản lý nguy cơ ở những phụ nữ có nhau thai bất thường hoặc rối loạn dễ chảy máu. (See ‘Management of risk’ above.)
14.5.Quản lý:
• Hiện nay, có nhiều biện pháp can thiệp để quản lý BHSS (H table 8). Cách tiếp cận quản lý BHSS khác nhau phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ chảy máu (B table 9) và liệu bệnh nhân sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai. Các tổn thương chảy máu, chấn thương được xử trí ngoại khoa và rối loạn đông máu được xử trí nội khoa, cùng với việc thay thế các sản phẩm từ máu. Điều trị đờ tử cung phụ thuộc vào phương thức sinh, vì ít lo ngại về bệnh tật của các can thiệp phẫu thuật mở khi bụng của bệnh nhân đã được mở. (See ‘General principles of management’ above.)
• Cả sắt uống và đường tĩnh mạch đều là lựa chọn cho những bệnh nhân bị thiểu máu từ nhẹ đến trung bình sau sinh. Nếu sắt đường uống dung nạp kém hoặc không hiệu quả, sắt đường tĩnh mạch là một giải pháp thay thế hiệu quả. Thiếu máu nặng có thể cần phải truyền máu. (See ‘Postpartum anemia’ above.)
14.6.Tái phát:
• Những phụ nữ bị BHSS trước đó có tới 18% nguy cơ tái phát ở lần mang thai tiếp theo. (See ‘Recurrence’ above.)
15.THAM KHẢO
1. Anger H, Durocher J, Dabash R, Winikoff B. How well do postpartum blood loss and common definitions of postpartum hemorrhage correlate with postpartum anemia and fall in hemoglobin? PLoS One 2019; 14:e0221216.
2. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183; Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 130:e168. Reaffirmed 2019.
3. Sheldon WR, Blum J, Vogel JP, et al. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG 2014; 121 Suppl 1:5.
4. Reale sc, Easter SR, Xu X, et al. Trends in Postpartum Hemorrhage in the United States From 2010 to 2014. Anesth Analg 2020; 130:e119.
5. Deneux-Tharaux c, Bonnet MP, Tort J, [Epidemiology of post-partum haemorrhagel. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2014; 43:936.
6. Lockwood CJ, Schatz F. A biological model for the regulation of peri-implantational hemostasis and menstruation. J Soc Gynecol Investig 1996; 3:159.
7. Lockwood CJ, Nemerson Y, Krikun G, et al. steroid-modulated stromal cell tissue factor expression: a model for the regulation of endometrial hemostasis and menstruation. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77:1014.
8. Lockwood CJ. Regulation of plasminogen activator inhibitor 1 expression by interaction of epidermal growth factor with progestin during decidualization of human endometrial stromal cells. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:798.
9. Lockwood CJ, Krikun G, Schatz F. The decidua regulates hemostasis in human endometrium. Semin Reprod Endocrinol 1999; 17:45.
10. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010; 110:1368.
11. Conrad LB, Groome LJ, Black DR. Management of Persistent Postpartum Hemorrhage Caused by Inner Myometrial Lacerations. Obstet Gynecol 2015; 126:266.
12. Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18:149.
13. Mhyre JM, Shilkrut A, Kuklina EV, et al. Massive blood transfusion during hospitalization for delivery in New York State, 1998-2007. Obstet Gynecol 2013; 122:1288.
14. Rouse DJ, Leindecker s, Landon M, et al. The MFMU Cesarean Registry: uterine atony after primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1056.
15. Cheng YW, Delaney ss, Hopkins LM, Caughey AB. The association between the length of first stage of labor, mode of delivery, and perinatal outcomes in women undergoing induction of labor. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:477.e1.
16. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2011; 118:561 ■
17. Wetta LA, Szychowski JM, Seals s, et al. Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:51 ,e1.
18. Kramer MS, Berg c, Abenhaim H, et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:449.e1.
19. Sharp GC, Saunders PT, Greene SA, et al. Intergenerational transmission of postpartum hemorrhage risk: analysis of 2 Scottish birth cohorts. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:51 ,e1.
20. Bruning AH, Heller HM, Kieviet N, et al. Antidepressants during pregnancy and postpartum hemorrhage: a systematic review. Eur J Qbstet Gynecol Reprod Biol 2015; 189:38,
21. Oberg AS, Hernandez-Diaz s, Frisell T, et al. Genetic contribution to postpartum haemorrhage in Swedish population: cohort study of 466,686 births. BMJ 2014; 349:g4984.
22. Giannella L, Mfuta K, Pedroni D, et al. Delays in the delivery room of a primary maternity unit: a retrospective analysis of obstetric outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26:593.
23. Grzeskowiak LE, McBain R, Dekker GA, Clifton VL. Antidepressant use in late gestation and risk of postpartum haemorrhage: a retrospective cohort study. BJOG 2016; 123:1929.
24. Nyflot LT, Sandven I, Oldereid NB, et al. Assisted reproductive technology and severe postpartum haemorrhage: a case-control study. BJOG 2017; 124:1198.
25. Nyflot LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al. Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case¬control study. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
26. Skalkidou A, Sundstrom-Poromaa I, Wikman A, et al. SSRI use during pregnancy and risk for postpartum haemorrhage: a national register-based cohort study in Sweden. BJQG 2020; 127:1366.
27. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:1.
28. https://www.cmqcc.org/resource/ob-hem-emergency-management-plan-table-chart (Accessed on Septem ber 13, 2017).
29. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (Student Manual). American College of Sur geons 1997.
30. Lim G, Melnyk V, Facco FL, et al. Cost-effectiveness Analysis of Intraoperative Cell Salvage for Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology 2018; 128:328.
31. Lakshmi SD, Abraham R. Role of Prophylactic Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss during Elective Caesarean Section: A Randomized Controlled study. J Clin Diagn Res 2016; 10:QC17.
32. Dilla AJ, Waters JH, Yazer MH. Clinical validation of risk stratification criteria for peripartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2013; 122:120,
33. Kawakita T, Mokhtari N, Huang JC, Landy HJ. Evaluation of Risk-Assessment Tools for Severe Postpartum Hemorrhage in Women Undergoing Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2019; 134:1308.
34. https://www.cmqcc.org/resource/ob-hem-risk-factor-assessment (Accessed on December 02, 2019).
35. Neary c, Naheed s, McLernon DJ, Black M. Predicting risk of postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG 2021; 128:46.
36. Clark SL, Frye DR, Meyers JA, et al. Reduction in elective delivery at <39 weeks of gestation: comparative effectiveness of 3 approaches to change and the impact on neonatal intensive care admission and stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:449.e1.
37. Bailit JL, Grobman WA, McGee p, et al. Does the presence of a condition-specific obstetric protocol lead to detectable improvements in pregnancy outcomes? Am J Obstet Gynecol 2015; 213:86.e1.
38. Grobman WA, Bailit JL, Rice MM, et al. Can differences in obstetric outcomes be explained by differences in the care provided? The MFMU Network APEX study. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:147.e1.
39. Rizvi F, Mackey R, Barrett T, et al. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. BJOG 2004; 111 ;495.
40. Shields LE, Wiesner s, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:272.
41. Skupski DW, Brady D, Lowenwirt IP, et al. Improvement in Outcomes of Major Obstetric Hemorrhage Through Systematic Change. Obstet Gynecol 2017; 130:770.
42. Shields LE, Smalarz K, Reffigee L, et al. Comprehensive maternal hemorrhage protocols improve patient safety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:368.e1.
43. Margarido c, Ferns J, Chin V, et al. Massive hemorrhage protocol activation in obstetrics: a 5-year quality performance review. Int J Obstet Anesth 2019; 38:37.
44. Munoz M, Stensballe J, Ducloy-Bouthors AS, et al. Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. A NATA consensus statement. Blood Transfus 2019; 17:112.
45. Erfani H, Fox KA, Belfort MA, Shamshirsaz AA. Preventing severe hypocalcemia during surgery for placenta accreta spectrum. Acta Obstet Gynecol Scand 2019; 98:1358.
46. Elmer J, Wilcox SR, Raja AS. Massive transfusion in traumatic shock. J Emerg Med 2013; 44:829,
47.http://www.jointcommission.org/Sentinel_Event_Alert lssue_30_Preventing_infant_death_and_injury_during_delivery_Additional_Resources/ (Accessed on June 10, 2015).
48. Schorn MN. Measurement of blood loss: review of the literature. J Midwifery Womens Health 2010; 55:20.
49. Bose p, Regan F, Paterson-Brown s. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006; 113:919.
50. Lyndon A, Miller s, Huwe V, Rosen M, et al. Blood loss: Clinical techniques for ongoing quantitative measu rement. California Maternal Quality Care Collaborative. CMQCC Obstetric Hemorrhage Toolkit; 1/6/2010.
51. Diaz V, Abalos E, Carroll G. Methods for blood loss estimation after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2018; 9:CD010980.
52. Quantitative Blood Loss in Obstetric Hemorrhage: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 794. Obstet Gynecol 2019; 134:e150.
53. Prata N, Gerdts c. Measurement of postpartum blood loss. BMJ 2010; 340:c555.
54. Li XF, Fortney JA, Kotelchuck M, Glover LH. The postpartum period: the key to maternal mortality. Int J Gynaecol Obstet 1996; 54:1.
55. Main EK, McCain CL, Morton CH, et al. Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities. Obstet Gynecol 2015; 125:938.
56. Saving Lives, Improving Mothers’ Care – Surveillance of maternal deaths in the UK 2012-14 and lessons lea rned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and M orbidity 2009-14 https://www.npeu.ox.ac.uk/downloads/files/mbrrace-uk/reports/MBRRACE-UK%20Mater nal%20Report%202016%20-%20website.pdf (Accessed on October 23, 2019).
57. Shields LE, Wiesner s, Klein c, et al. Use of Maternal Early Warning Trigger tool reduces maternal
morbidity. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:527.e1.
58. Mhyre JM, D’Oria R, Hameed AB, et al. The maternal early warning criteria: A proposal from the national partnership for maternal safety. Obstet Gynecol 2014; 124:782.
59. Novello A, King JC. Health advisory: Prevention of maternal deaths through improved management of he morrhage. www.acog.org/acog_districts/dist_notice.cfm?recno=1&bulletin=1517 (Accessed on May 02, 20 06).
60. Evensen A, Anderson JM, Fontaine p. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam
Physician 2017; 95:442.
61. James AH, McLintock c, Lockhart E. Postpartum hemorrhage: when uterotonics and sutures fail. Am J Hematol 2012; 87 Suppl 1:S16.
62. Ruiz Labarta FJ, Pintado Recarte MP, Alvarez Lugue A, et al. Outcomes of pelvic arterial embolization in the management of postpartum haemorrhage: a case series study and systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 206:12.
63. Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials 2010; 11:40.
64. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017.
65. Kuklina EV, Meikle SF, Jamieson DJ, et al. Severe obstetric morbidity in the United States: 1998-2005.Obstet Gynecol 2009; 113:293.
66. Geerts WH, Code KI, Jay RM, et al. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994; 331:1601.
67. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD. Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:526.
68. Abdel-Razeg ss, Campbell K, Funai EF, etal. Normative postpartum intraabdominal pressure: potential implications in the diagnosis of abdominal compartment syndrome. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:149.e1.
69. March CM. Intrauterine adhesions. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:491.
70. Schenker JG. Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 65:109.
71. Pouịade o, Grossetti A, Mouqel L, et al. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG 2011; 118:433.
72. Rasheed SM, Amin MM, Abd Ellah AH, et al. Reproductive performance after conservative surgical treatment of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124:248.
73. Rathat G, Do Trinh p, Mercier G, et al. Synechia after uterine compression sutures. Fertil steril 2011; 95:405.
74. Ibrahim Ml, Raafat TA, Ellaithy Ml, Aly RT. Risk of postpartum uterine synechiae following uterine compression suturing during postpartum haemorrhage. Aust N z J Obstet Gynaecol 2013; 53:37.
75. Milman N. Postpartum anemia II: prevention and treatment. Ann Hematol 2012; 91:143.
76. Holm c, Thomsen LL, Norgaard A, Langhoff-Roos J. Single-dose intravenous iron infusion or oral iron for treatment of fatigue after postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial. Vox Sang 2017; 112:219.
77. Sultan p, Bampoe s, Shah R, et al. Oral vs intravenous iron therapy for postpartum anemia: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2019; 221:19.
78. Bhandal N, Russell R. Intravenous versus oral iron therapy for postpartum anaemia. BJOG 2006; 113:1248.
79. Anemia during pregnancy and in the postpartum: intravenous iron therapy revisited. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 123 Suppl 2:S1.
80. Perelló MF, Coloma JL, Masoller N, et al. Intravenous ferrous sucrose versus placebo in addition to oral iron therapy for the treatment of severe postpartum anaemia: a randomised controlled trial. BJOG 2014; 121:706.
81. Kotto-Kome AC, Calhoun DA, Montenegro R, et al. Effect of administering recombinant erythropoietin to women with postpartum anemia: a meta-analysis. J Perinatol 2004; 24:11.
82. Wagstrom E, Akesson A, Van Rooiịen M, et al. Erythropoietin and intravenous iron therapy in postpartum anaemia. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:957.
83. Oberg AS, Hernandez-Diaz s, Palmsten K, et al. Patterns of recurrence of postpartum hemorrhage in a large population-based cohort. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:229.e1.
84. Ford JB, Roberts CL, Bell JC, et al. Postpartum haemorrhage occurrence and recurrence: a population¬based study, Med J Aust 2007; 187:391.
85. Ruiter L, Kazemier BM, Mol BWJ, Paịkrt E. Incidence and recurrence rate of postpartum hemorrhage and manual removal of the placenta: A longitudinal linked national cohort study in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 238:114.
86. Kadir RA, Kingman CE, Chi c, et al. Is primary postpartum haemorrhage a good predictor of inherited bleeding disorders? Haemophilia 2007; 13:178.
87. Kadir RA, Aledort LM. Obstetrical and gynaecological bleeding: a common presenting symptom. Clin Lab Haematol 2000; 22 Suppl 1:12.
