Ca lâm sàng: Viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn

Bài viết Ca lâm sàng: Viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn được biên dịch bởi Bs. Vũ Tài.

Một phụ nữ 29 tuổi, mang thai một lần, sinh một lần, được đánh giá do sốt tái diễn vào ngày thứ 5 sau mổ lấy thai vì cổ tử cung mở hết nhưng đầu không lọt sau khi khởi phát chuyển dạ kéo dài. Gentamicin và clindamycin được dùng vì sốt vào ngày hậu phẫu thứ 1. Ampicillin được thêm vào ngày hậu phẫu thứ 3 vì bệnh nhân tiếp tục sốt từng cơn. Hôm nay, cô ấy không buồn nôn, nôn, ho ra máu, khó thở, đái máu, tiểu buốt, hay tiêu chảy. Nhiệt độ là 39 độ C (102,2 độ F), huyết áp 120/80 mmHg và mạch 108 lần/phút. Độ bão hòa oxy là 96% với không khí trong phòng. Nghe phổi thấy rì rào phế nang rõ. Khám thấy vú căng, hơi tức khi sờ nắn, không có ban đỏ. Khám bụng thấy đau nhẹ vùng hạ sườn hai bên khi sờ sâu và vết mổ có chảy dịch huyết thanh-máu nhưng không có ban đỏ hoặc chai cứng. Khám vùng chậu thấy đáy tử cung sờ nắn không đau, nằm dưới rốn. Khám chi dưới không thấy sưng, đau hoặc ban đỏ. Hemoglobin là 10,8 g/dl. Tổng phân tích nước tiểu bình thường. Chụp CT bụng và vùng chậu cho thấy không có ổ áp xe hoặc tụ dịch. Chẩn đoán nào sau đây là chẩn đoán có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

A. Viêm thận bể thận cấp tính

B. Viêm phổi hít

C. Nhiễm trùng vết mổ

D. Viêm nội mạc tử cung sau sinh

E. Thuyên tắc phổi

F. Viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn

Viêm tĩnh mạch huyết khối vùng chậu nhiễm khuẩn

Biểu hiện của bệnh nhân này phù hợp với viêm tĩnh mạch huyết khối vùng chậu nhiễm khuẩn (SPT), một biến chứng liên quan đến phẫu thuật vùng chậu hoặc thời kỳ hậu sản. SPT là tình trạng huyết khối của các tĩnh mạch buồng trứng hoặc tĩnh mạch sâu vùng chậu (như được thấy trong đau hạ sườn hai bên của bệnh nhân này) bị nhiễm trùng. Một số yếu tố khiến bệnh nhân sau sinh dễ bị huyết khối

• Tình trạng tăng đông của thai kỳ
• Giãn và ứ trệ tĩnh mạch vùng chậu
• Tổn thương nội mạc do nhiễm trùng và / hoặc chấn thương trong khi sinh

Vì căn nguyên phổ biến nhất gây sốt hậu sản là viêm nội mạc tử cung, ban đầu bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm.

Sốt dai dẳng không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh phổ rộng và đánh giá nhiễm trùng âm tính (ví dụ cấy máu và nước tiểu, phân tích nước tiểu) gợi ý SPT, là một chẩn đoán loại trừ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm mổ lấy thai và viêm màng đệm- màng ối / viêm nội mạc tử cung. Điều trị bằng thuốc chống đông và kháng sinh phổ rộng.

(Đáp án A) Viêm thận bể thận cấp tính có biểu hiện đau góc sườn sống và tiểu buốt, cả hai đều không thấy ở bệnh nhân này. Ngoài ra, bệnh nhân này có kết quả phân tích nước tiểu bình thường.

(Đáp án B) Ngoài sốt, viêm phổi hít thường có biểu hiện khó thở, độ bão hòa oxy thấp và ran nổ ở các thùy dưới khi khám phổi.

(Đáp án C) Nhiễm trùng vết mổ có thể gây sốt hậu sản nhưng kèm theo đau vết mổ, ban đỏ và chai cứng. Dịch huyết thanh từ vết mổ của bệnh nhân này là bình thường.

(Đáp án D) Viêm nội mạc tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây sốt hậu sản; biểu hiện kèm theo như đau tử cung khi sờ nắn và sản dịch có mủ. Viêm nội mạc tử cung thường đáp ứng với liệu pháp kháng sinh.

(Đáp án E) Mặc dù thuyên tắc phổi có thể có biểu hiện sốt, bệnh nhân thường kèm theo khó thở, ho ra máu, đau ngực kiểu màng phổi và độ bão hòa oxy thấp, không có biểu hiện nào được thấy ở bệnh nhân này.

1. Mục tiêu giáo dục:

Viêm tĩnh mạch huyết khối vùng chậu nhiễm khuẩn là tình trạng huyết khối của các tĩnh mạch buồng trứng hoặc tĩnh mạch sâu vùng chậu bị nhiễm trùng sau phẫu thuật hoặc sau sinh. Bệnh nhân sốt dai dẳng không đáp ứng với kháng sinh. Điều trị bao gồm thuốc chống đông và kháng sinh phổ rộng.

2. Tham khảo

• Postpartum Ovarian Vein Thrombosis: Two Cases and Review of Literature
• Postpartum septic pelvic thrombophlebitis after caesarean delivery: a case report
• Septic pelvic thrombophlebitis – Uptodate
• Septic Pelvic Thrombophlebitis: Diagnosis and Management